下腔靜脈濾器置入術圍手術期護理

曹魯梅

下腔靜脈濾器置入術圍手術期護理

曹魯梅

（江蘇省中醫院南院西七區，南京 210029）

目的 探討下腔靜脈濾器置入術的圍手術期護理要點。方法 對55例下肢靜脈血栓采用下腔靜脈濾器置入術的患者注意術前宣教和術前準備，術后注意股靜脈穿刺部位、患肢的護理，嚴密觀察生命體征變化、出血情況以及并發癥的發生等。結果 55例患者未發生嚴重并發癥。結論 應用下肢靜脈濾器置入術預防肺栓塞較為簡單、安全和有效，手術前后護理非常重要。

下腔靜脈濾器；肺栓塞；圍手術期護理

肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）的發病率高、致死率高，還可以導致慢性肺動脈高壓，嚴重影響患者的生活質量[1]。下肢靜脈血栓形(dip vein thrombosis，DVT)是導致肺動脈栓塞的最主要原因，60%～70%的DVT合并發生PE；同時90%～95%肺動脈栓子來源于DVT[2]。據國外報道，應用下腔靜脈濾器后，深靜脈血栓脫落造成肺栓塞的發生率由60%～70%下降至0.9%～5%[3]。2007年6月至2009年6月，我科對55例下肢DVT患者放置VCF，結合全身抗凝、溶栓治療，均取得較滿意療效，現將圍手術期護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 55例中，男34例，女21例，年齡23～76歲。病程3～7天。臨床表現癥狀主要為一側肢體腫脹、皮膚發熱疼痛，部分皮膚變紫，不能行走或行走困難。全部患者均經靜脈造影確診為下肢DVT。55例實施VCF置入術，50例經股靜脈置入，5例經頸靜脈置入，6例同時急診性股靜脈切開Forgaty導管取栓、髂總靜脈病變球囊擴張治療。55例雋星抗凝溶栓治療。

1.2 方法 55例均使用永久性濾器，其中德國B.Braun公司產濾器24例，美國強生公司Cordis濾器21例。X線透視下放置濾器，選用健側股靜脈，局麻下采用Seldinger 技術，應用碘海醇行下腔靜脈造影，顯示下腔靜脈形態、管徑、走向，確定雙腎靜脈開口位置。選擇大小適宜的濾器和釋放系統，濾器放置于腎靜脈開口以下1～1.5cm位置。釋放完畢再造影復查，證實后拔除導管及鞘管，穿刺點壓迫20min后局部加壓包扎。

1.3 結果 本組55例VCF置入全部成功，隨訪2個月至12個月，無一例出現PE，B超檢查示患肢血流明顯改善；腫脹基本消退45例，輕度腫脹10例，5例為DVT后綜合征。55例濾器均無移位、傾斜。

2 圍手術期期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 下腔靜脈濾器置入術是一項近幾年才開展的新技術，且濾器價格昂貴，患者普遍對該方法不了解，擔心是否有效，有無后遺癥等。有的患者由于繼發于術后，往往認為是手術失敗引起，或者因為療效差，存在不滿意情緒，煩躁易怒。護士應向患者做好有關知識的宣教及解釋工作，要關心和體貼病人，耐心傾聽患者的訴說，反復進行開導安慰，認真回答病人的為題，讓其了解濾器置入術的必要性，了解介入步驟、方法及術前、術后的注意事項，操作簡便安全微創顯效的特點，取得病人的理解配合。

2.1.2 一般護理 急性期絕對臥床1～2周，禁止按摩，以防血栓脫落而并發PE。全患肢抬高位，上半身抬高15°，下肢抬高30°，高于心臟平面20～30cm，膝關節屈曲15°，避免膝關節下過度墊枕。做踝關節背伸跖屈運動，即用力背伸，因為小腿肌肉可起到肌泵作用，加強肌肉收縮，促進靜脈回流[4]。

2.1.3 飲食護理 血粘度增高時誘發該病的重要因素，因此，飲食與病情密切相關，應給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂飲食，飲食宜清淡、易消化，禁食辛辣肥膩的食物，應多食香蕉、冬瓜等，以利尿消腫，使大便通暢，避免濕熱加重，降低血粘度，以有利于疾病的恢復。

2.1.4 術前準備 ①完善術前檢查，包括血、尿常規，肝、腎功能及電解質，出、凝血時間；②食；易消化食物，避免術后便秘導致腹內壓增高，引起穿刺點出血。停用延長出血時間及顯影的藥物；③訓練床上大小便，以適應需要臥床及制動及肢體制動；④詳細詢問過敏史，包括食物、藥物，做藥物過敏試驗如青霉素類藥物或頭孢類及碘過敏試驗；⑤會陰部備皮⑥術前遵醫囑給予鎮靜劑，消除緊張心理；⑦詢問患者有無糖尿病、高血壓、腦出血、胃及十二指腸潰瘍病史。

2.1.5 病情觀察 觀察患肢皮溫、色澤、足背動脈搏動強度、腫脹程度，有無張力性水泡，局部有無破潰及感染，每日測量并記錄患肢于同平面的周徑。同時需密切觀察病人有無呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等肺栓塞的表現，常規監測心電圖及生命體征的變化。

2.2 術后護理

2.2.1 加強病情觀察 持續心電監護，密切觀察生命體征、氧飽和度變化，詢問、觀察患者有無呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血等癥狀，密切監測有無并發PE；由于術中、術后均使用抗凝溶栓藥物，因此，注意觀察穿刺部位有無活動性出血和血腫；觸摸足背動脈搏動及皮膚溫度，觀察肢體顏色及感覺恢復情況[5]，詢問患者下肢疼痛部位有無轉移，以了解脫落栓子有無阻塞其他部位。本組有3例出現穿刺部位皮下血腫，經延遲下床、用彈力繃帶加壓包扎等措施，6天后血腫漸退。

2.2.2 患肢護理 穿刺部位繃帶加壓包扎，必要時砂袋加壓6h，穿刺側肢體制動24h；術后24h指導患者床上活動，2～3天以臥床休息、床上活動為主。患肢抬高30°，膝關節稍屈曲，踝關節做伸屈活動，每日3～4次，每次10～15min；注意保暖，以促進下肢靜脈回流，緩解肢體腫脹；下床活動時，應教會其穿長筒彈力襪。禁止按摩、熱敷患肢，防止栓子脫落形成其他部位的栓塞。股靜脈切開取栓的患者配合使用空氣波壓力治療儀，每日兩次，每次30min，連用一周。

2.2.3 監測體溫變化 濾器作為異物置入人體后可引起低熱反應，一般體溫不超過38度，持續2～3d。術后1～2d監測體溫4次／d，3d后改為1次／d。本組4例出現低熱，未經特殊處理，3d后均恢復正常。

2.2.4 術后心理護理 由于下腔靜脈濾器置入后常規使用抗凝藥物和進行溶栓治療，股靜脈穿刺部位、溶栓導管置入處會出現輕微滲血，患者常出現焦慮、恐懼心理，護士應協助醫生做進一步解釋工作，及時給予更換敷料，保護穿刺部位清潔干燥，避免穿刺切口處污染。

2.2.5 飲食及排泄護理 術后對腎功能良好的患者，囑其多飲水，6～8h飲水1000～1500ml，注意靜脈輸液速度可在4ml／min左右，記錄24小時出入量。保持排尿通暢，對有前列腺肥大、膀胱括約肌松弛等排尿不暢者可行留置導尿，及時排除體內造影劑。

2.2.6 用藥護理

2.2.6.1 溶栓注意事項 劇烈的振蕩和室溫超過8h均可使配置好的尿激酶活性降低，在使用過程中應現配現用，以免效價降低。應用輸液泵使藥物準確而勻速地進入體內，有利于保持有效血藥濃度[6]。加強巡視，防止藥液滲入皮下。

2.2.6.2 藥物不良反應觀察 自發性出血是尿激酶、低分子肝素和華法令的主要不良反應，用藥期間注意觀察皮膚、口腔粘膜、眼結膜、牙齦有無出血點、瘀斑，隨時觀察穿刺點有無滲血或出血。觀察有無持續性頭部脹痛、視力模糊、嘔吐、嘔血、便血、意識障礙等情況，經常與老人病人交談以判斷有無腦出血的發生應對（國際標準化比值）INR、（凝血酶原時間）PT、（纖維蛋白降解產物）FDP血常規進行監測，若FDP大于正常值3倍，應特別警惕出血的發生。調整抗凝藥物的用量，是INR達到2.0～3.0，PT調整為18.0s左右。溶栓過程中盡量避免有創性檢查。

2.2.6.3 療效觀察 經溶栓治療，下肢靜脈血栓得以溶解，血液回流障礙解除，下肢水腫緩解。每日測量并記錄患者下肢不同平面的周徑，與術前、健肢相應平面的周徑比較，判斷治療效果。本組55例患者術后5～7d患側下肢不同平面的周徑比術前明顯縮小。

2.2.6.4 血管保護 溶栓期間盡量避免有創性檢查。靜脈穿刺時必須選擇健側肢體，穿刺盡量一針成功，并注意縮短扎止血帶的時間，以減輕對血管的損害，最好用靜脈留置針，減少靜脈的反復穿刺，并且在靜滴高濃度藥物時注意速度調節。

2.3 并發癥的觀察和護理

2.3.1 出血 手術和溶栓、抗凝治療均可引起出血，護士應密切觀察有無局部出血，注意有無黑便、咖啡色或血性嘔吐物和有無意識模糊、偏癱失語，發現異常立即匯報醫生，及時對癥處理。本組有1例出現大量鼻血，立即予以鼻腔填塞，測PT值為正常值的2倍，考慮與患者體重較輕導致術中肝素用量相對過大所致，立即暫停抗凝治療，20min后出血停止。2例出現穿刺點出血，測凝血指標均未超過安全治療值范圍，考慮可能與穿刺側肢體制動不滿意有關，給予重新加壓包扎，砂袋壓迫后滲血停止。1例出現血尿，考慮與未及時根據監測指標調整藥物劑量有關，減少藥物劑量后滲血停止。

2.3.2 肺栓塞 是下肢DVT的嚴重并發癥，也是猝死的常見和重要原因。盡管濾器置入可有效防止PE發生，但＜3mm的栓子仍可通過濾器發生PE[7]。密切觀察患者有無突然發生的胸悶、氣促、咳嗽、咯血、呼吸困難、心動過速，血氧飽和度下降等，一旦發現立即匯報醫生。本組無PE發生，且術前3例有PE表現的患者術后也無任何癥狀。

2.3.3 淋巴瘺 切開取栓術科損傷下肢淋巴管，科引起淋巴瘺，導致術后切口不易愈合，滲液，嚴重者引起西裝淋巴性水腫，則增加治療困難。術中可使用纖維蛋白封閉劑封閉切口，術后注意觀察切口有無清亮液體流出，及時發現及時處理。本組均未發生上述并發癥。

2.4 健康指導 ①出院后適當活動肢體，3個月內避免負重活動。堅持功能鍛煉，站立和行走，避免冷熱刺激肢體，臥床時患肢輕度抬高，肢體主動伸屈活動，促進靜脈回流。囑其在活動前穿彈力襪，應向其講解穿脫彈力襪的方法及注意事項。②戒煙酒，進食含纖維素豐富的清淡飲食，降低血液粘稠度，避免過度使用腹壓和增大腹壓的活動，保持大便通暢，減少DVT的再發。③術后長期口服抗凝藥（至少3～6個月）以減少復發，指導患者堅持正確服藥，堅持定期復查凝血功能，術后前4周，每周復查PT，以后每月復查1次。告知病人某些食物與藥物對華法令的藥效有影響，如菠菜、動物內臟等含維生素K豐富的食物可降低藥效；阿司匹林、二甲雙胍可增加抗凝作用；催眠藥、口服避孕藥可降低抗凝作用等。④VCF一經置入，就不能調整位置，也不能取出，終身攜帶。要囑病人定期隨訪，應首選非侵入性檢查，術后1、3、6、12月行腹部X線攝片，觀察濾器的情況，定期門診復查。

[1] Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. A clinical trial of vena caval filters in theprevention of pulmonary embolism in patient with proximal deep vein thrombosis[J]. N Eng I M ed, 1998,338:409-15.

[2] Girard P, Tardy B, Decousus H, et al. Inferior vena cava interruption:how and when[J]. Annu Rev Med, 2000,51:1-15.

[3] Grssi CJ.Inferior vena caval filter:analysis of five currently available devices.1991;AJR,156,813-814.

[4] 顧沛.外殼護理學[M].2版.上海:上海科學技術出版社,2002:268.

[5] 王喜慧.下肢深靜脈血栓患者放置下腔靜脈濾器的護理[J].吉林醫學雜志,2008,29(8):685.

[6] 吳洪波.下腔靜脈濾器植入加靜脈溶栓術病人的護理[J].護理學雜志, 2002,17(3):177

[7] 邢文珍.介入綜合治療下肢深靜脈血栓的護理[J].現代護理,2002,8(10): 756-757.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.0107

1672-2779（2012）-16-0147-02

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