外感類慢性咳嗽的辨證論治體會※

王興

（北京同仁堂中醫院中醫大師孫光榮教授學術經驗傳承工作室，北京100051）

外感類慢性咳嗽的辨證論治體會※

王興

（北京同仁堂中醫院中醫大師孫光榮教授學術經驗傳承工作室，北京100051）

慢性咳嗽是病程在8周以上的咳嗽。因外感而致的慢性咳嗽是臨床常見病、疑難病。本文從分清肺與肺臟系統，全面調整；五臟六腑皆令人咳，非獨肺也；宣肺與肅肺并舉，分清主次；治咳不化痰飲，非其治也；治上焦如羽,非輕不舉；固護正氣，以平為期等六個方面闡釋對于本病辨證論治的體會。

慢性咳嗽；辨證論治

咳嗽是中醫內科的常見病癥，也是疑難病癥。現代醫學將咳嗽按照病程分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。慢性咳嗽是病程在8周以上的咳嗽[1]。慢性咳嗽因其病因復雜，且患者多存在焦慮、厭煩情緒、睡眠障礙等，嚴重影響工作、學習和休息，患者的生活質量也顯著下降[2]。中醫將咳嗽分為外感和內傷兩大類，而以前者多見。筆者認為，對于外感類慢性咳嗽的治療應處理好以下六個方面的問題：

1 分清肺與肺臟系統，全面調整

肺居上焦，主氣，司呼吸。肺“在體為皮毛，在竅為鼻”，肺手太陰之脈“從肺系橫出腋下”，肺手太陰之正“上循喉嚨”，在臟腑相關上與大腸相表里。整個肺臟系統除肺臟本身而外，尚包括皮毛、鼻、咽喉，大腸等器官。這些器官與肺相比，居于表位，是人體抵御外邪入侵的第一道防線。外感六淫等或從皮毛，或從口鼻入侵肺系，引起肺之宣發和肅降功能失調，導致肺氣上逆而咳嗽，其病位主要在肺。從臨床實際來看，在咳嗽的發生、發展和變化的過程中，除咳嗽一癥外，尚包括肺臟其他所屬器官的病變及其相應的臨床表現。因此，作為全面認識咳嗽的第一步，應將肺臟系統作為一個整體，將咳嗽作為肺臟系統失調的一個表現，進行綜合的調整與治療，而不是見肺治肺，見咳療咳。臨床常見的伴隨咳嗽而出現的肺系器官癥狀有鼻塞流涕、咽痛咽干咽癢、大便秘結等，臨證時應對這些癥狀進行客觀、細致的收集。了解這些肺系器官的相應臨床表現，對于明晰咳嗽的性質和肺系失調的整體狀況，對于制定詳細的、有針對性的治療方案以及隨之而來的明確的治療效果有重要的意義。舉例說來，咳嗽伴有鼻塞流清涕是兼有風寒束表，咳嗽流濁涕、咽痛是兼有肺衛熱毒內郁。在治療時需要相應地加上疏風散寒、清透肺衛之品方能切中肯綮，提高療效。需要提出的是，在臨床實踐中須堅持審證求因的原則，根據臨床見癥來推斷病因，切忌主觀臆測。臨床實踐的早期階段，筆者曾想當然地以為外感之邪不會久居，到慢性咳嗽階段應無外邪，但證之實踐，筆者見到罹患外感后咳嗽2年之久者仍有風寒在表的見癥，經用宣肺化痰止咳，佐以散寒解表等，2年咳嗽，1周盡愈。

2 五臟六腑皆令人咳，非獨肺也

《素問?咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，這說明咳嗽并不僅是肺的疾病。臨床上常見的與咳嗽的發生密切相關的臟腑有胃、脾、腎、膀胱等。胃屬陽明，肺手太陰之脈“下絡大腸，還循胃口”，胃腑有熱，勢必上蒸灼肺；胃腑有寒，亦必冰伏肺氣，致其宣肅失調，引起咳嗽。如《醫學三字經?咳嗽》即明確提出“肺最重，胃非輕”。并就此加以闡述，認為：“《內經》雖分五臟諸咳，而所尤重者，在聚于胃關于肺六字。蓋胃中水谷之氣，不能如霧上蒸于肺，而轉溉諸臟，只是留積于胃中，隨熱氣而化為痰，隨寒氣而化為飲。胃中既為痰飲所滯，則輸肺之氣亦必不清，而為諸咳之患矣”[3]。故治療上應肺胃同治。飲冷所致者，寒飲內生，治宜溫化寒飲，方選苓桂術甘湯之類；胃熱上蒸者，宜清胃瀉熱，藥用竹茹、枇杷葉之類；寒熱錯雜者，則應辛開苦降，用半夏瀉心湯之類。脾屬土，肺屬金，土生金，脾為肺母。脾為氣血生化之源，為后天之本，能滋養肺臟和全身的組織器官。若脾失健運，濕濁內聚，為飲為痰，隨氣升降，壅塞氣道則作咳。故有“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”之說，痰邪不除則咳不能愈。此多見于素體脾虛，或久咳傷肺，子病及母者，治療應虛則補其母，健脾益肺，脾運健則痰濕可除，方用六君子湯為主。腎主藏精，主化氣生髓。肺為氣之主，主出氣；腎為氣之根，主納氣。若肺腎氣虛，出納失常，可致咳而喘。治宜補腎納氣，方選蛤蚧定喘，金水六君、六味地黃丸等加減。同時，肺為水之上源，主肅降，通調水道；腎主水而藏精，司二便之開合，與肺共同調節水液代謝。若腎之功能失調，水液內聚，凌心射肺；或積濕成飲生痰上壅于肺均可致咳。治以溫陽化飲，方以真武湯加減。腎與膀胱相表里，水液依賴腎中陽氣，同時通過膀胱的氣化而形成尿液。若膀胱氣化不利則可以間接影響于肺而致咳。在臨床中，筆者依據肺為水之上源的理論，對于小便黃赤，痰黃量多者，加車前子以清熱化痰，利水滲濕，通調水道，調暢氣機，給邪氣以出路，可謂一舉多得。總之，咳嗽一癥可由其它臟腑病變引起，不僅局限于肺。

3 宣肺與肅肺并舉，分清主次

咳嗽一癥，總由肺之宣發和肅降功能失調，引起肺氣上逆所致。肺為氣之主，主宣發肅降，調理全身氣機升降出入。因此不論何因，一旦影響到肺，氣機壅滯，外不能達，內不能降，則生咳嗽。因此，如何調整肺之宣發或肅降功能并使之達到平衡是治療咳嗽的關鍵。在生理上，肺之宣發和肅降功能是人體氣機的升降運動在肺的體現，是一個功能的兩個方面，彼此互相聯系，密不可分。宣降相因，有宣才有降，有肅才有升。在病理上，宣、肅異常雖有輕重之別，但都兼而有之，治療上必須根據宣、肅異常的孰輕孰重，分清主次，同時予以相適應的調整。或以宣肺為主，肅肺佐之；或以肅肺為主，宣肺佑之，以相輔相成。這樣宣降相合，升降相因，以復其職。臨床中可用桔梗與枳殼配伍以之作為調理升降的基礎。

4 治咳不化痰飲，非其治也

從上面的分析來看，咳嗽的發生存在有肺之氣機失調。肺主治節，為水之上源。主宣發水谷精微，外達皮毛而開竅于鼻；并能宣發衛氣至肌表，主司腠理開合、汗液排泄及皮毛鼻竅的潤澤功能，同時通調水道，下輸膀胱。伴隨著氣機的失調，必致水液代謝的紊亂，痰、飲由此而生。作為病程中的病理產物，痰、飲形成之后又反過來影響咳嗽的進程，使咳嗽的病機更為復雜。因此，有針對性地根據病程中出現的痰、飲予以治療關乎咳嗽治療的成敗。一般來說，痰因熱生，飲于寒成，故化痰必清熱，蠲飲須溫寒。在臨床中，筆者主要根據分泌物的形狀來斷定其為痰、為飲。痰液多稠厚；飲多清稀，且多停于一處。臨床常見之痰有熱痰、燥痰等。熱痰多黃稠，治療宜清熱化痰，藥物選瓜蔞、浙貝母等；燥痰多量少而難咯，治宜潤燥化痰，藥選川貝母、枇杷葉等。飲則溫化，藥選茯苓、五味子、干姜、細辛、法半夏等。

5 治上焦如羽非輕不舉

肺乃臟腑之華蓋，居于上焦。其氣宜清不宜濁，最不耐外邪。外感六淫或從皮毛，或從口鼻而侵襲，邪入肺金，肺失宣肅，壅遏不暢，上逆而咳。所謂:“一物不容，毫毛必咳。”因其位在五臟中為最高，又為清虛之地，有外邪郁遏于肺者當從上解，宣透為先，故唯施以輕揚之平，藥力方可上達病所，即“治上焦如羽，非輕不舉”之意。如反其道而行之，過用或早用性寒質沉味重之品，則藥過病所，表邪郁遏內陷，病必難愈。筆者依據其病性，多選用花、葉、殼類等質輕味淡之品。藥如紫蘇葉、桑葉、枇杷葉、連翹、蟬蛻、荊芥穗、金銀花、菊花等。

6 固護正氣以平為期

外感咳嗽日久，機體的正氣因患者的基礎體質狀態、感邪的性質及邪氣的輕重而有不同程度的受損。素體陽虛、感受風寒之邪者多陽氣不足，治以溫補陽氣，藥可選加黨參、黃芪之屬。素體陰虛、感受溫熱之邪者，多陰、津不足，治以養陰、生津。臨床需對傷陰與傷津加以明晰，區別對待。一般而言，傷津多見于溫熱之邪犯肺的早期，以口渴等為主要表現，藥選蘆根、天花粉為主。肺陰受損多見于咳嗽后期，久咳傷肺，以口干咽干，痰少而粘，難以咯出，舌紅無苔，脈沉細數為主，治以養陰潤肺。藥選北沙參、麥門冬、玉竹、百合、玄參等為主。作為特例，對于有咽痛、納差、乏力，甚有發熱者，首選小柴胡湯為主，隨癥加減。

總之，咳雖小癥，但對于久延不絕者，筆者認為應從以上幾個方面仔細搜集癥狀及舌脈等以定受損臟腑，以定其性，并依據具體的失調從調整肺之升降入手，選用合適的藥物，真正做到絲絲入扣，步步為營，方能達到應手而效的境界。

[1]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,2005,28(11):737-744.

[2]馬洪明,朱禮星.不明原因慢性咳嗽的診斷探討[J].中華結核和呼吸雜志, 2003,26(11):675-678.

[3]林慧光.陳修園醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社,1999:819.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.015

1672-2779（2012）-08-0030-02

：王治華

2012-03-11）

1國家中醫藥管理局全國名老中醫孫光榮中和學術經驗傳承工作室項目[No：21C125TCM02]；2北京同仁堂中醫大師工作室項目；3第四批北京市名老中醫藥專家學術經驗繼承工作項目；4 2011年北京市中醫藥科技基金項目[No：JJ2011-91]