32例結腸、直腸癌致急性腸梗阻的手術治療體會

劉玉賓 萬廣捷 李草原

（河南輝縣市人民醫院普外科，輝縣453600）

32例結腸、直腸癌致急性腸梗阻的手術治療體會

劉玉賓 萬廣捷 李草原

（河南輝縣市人民醫院普外科，輝縣453600）

目的探討結腸、直腸癌致急性腸梗阻的臨床特點和外科治療策略。方法對2004年1月至2011年10月間在我院接受手術治療的32例結腸、直腸癌致急性腸梗阻患者評估其臨床治療效果、追蹤隨訪，總結手術治療經驗。結果本組32例患者均順利完成手術，無手術死亡。術后并發癥12例，其中切口感染6例，肺部感染3例，吻合口漏1例，腹腔感染2例。圍手術期死亡3例，1例術前就出現感染性休克并腎功能不全。術后第3天死亡。1例術后出現腹腔感染，切口裂開，術后7天自動出院。隨訪死亡，1例術后出現肺部感染伴多臟器功能衰竭，于術后第9天死亡。結論結直腸癌致急性腸梗阻病情危重，合理的術式選擇是提高搶救成功率和改善患者預后的關鍵。

結腸癌；直腸癌；腸梗阻；手術治療

結腸、直腸癌致急性腸梗阻具有起病隱匿、病情發展迅猛、死亡率高的特點。臨床處理難度極大，手術方式、手術時機的選擇與預后密切相關[1]。我們對2004年1月至2011年10月間在我院住院治療的結直腸癌致急性腸梗阻患者采用手術治療并獲得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組32例，男21例，女11例；年齡40～78歲，中位數66.7歲。全組病例均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等梗阻表現，梗阻前有排便習慣或形狀改變8例，有粘液血便史4例。既往有腹部手術史3例。術前結腸鏡檢查證實6例，氣鋇結腸造影檢查證實8例，術中證實18例。病變部位：升結腸2例，回盲部1例，橫結腸2例，結腸脾曲1例，降結腸4例，乙狀結腸13例，直腸中上段9例。病理組織類型：管狀腺癌19例，乳頭狀瘤9例，粘液腺癌3例，印戒細胞癌1例。合并癥者20例，高血壓8例，糖尿病6例，冠心病4例，慢支肺氣腫4例，腎功能不全1例。

1.2 治療方法所有患者均給予積極術前準備，如胃腸減壓、抗生素補液、糾正電解質紊亂及酸堿平衡失調、糾正低血容量性或感染性休克，保護重要臟器功能同時完善術前相關檢查等。本組3例行右半結腸切除一期吻合，1例行橫結腸切除加腸造瘺術，1例行短路手術。3例行左半結腸切除一期吻合，5例行橫結腸造瘺（雙腔），1例行姑息性切除加橫結腸造瘺，9例直腸前切除術，6例行Hartmann術，乙狀結腸造瘺（雙腔）3例。左半結腸癌及乙狀結腸、直腸中上段癌一期切除吻合者，術中均進行結腸減壓灌洗。所有患者術后常規禁食、擴肛、補液、抗生素、靜脈營養及臟器功能支持處理。

2 結果

本組32例患者均順利完成手術。術后并發癥12例，其中切口感染6例，肺部感染3例，吻合口漏1例，腹腔感染2例，圍手術期死亡3例，1例術前就出現感染性休克并腎功能不全。術后第3天死亡。1例術后出現腹腔感染，切口裂開，術后7d自動出院。隨訪死亡，1例術后出現肺部感染伴多臟器功能衰竭于術后第9天死亡。

3 討論

3.1 結、直腸癌致急性腸梗阻的臨床病理特點結、直腸癌致腸梗阻是結直腸癌晚期臨床表現之一，具有較高的發病率。由于其特殊的解剖結構，一旦發病，常常造成閉袢性腸梗阻。同時由于結腸內含有大量的細菌，腸黏膜屏障受損后易發生菌群移位，導致全身感染的發生，嚴重者出現敗血癥或感染性休克的發生。因此充分了解其臨床特點和牢牢掌握其臨床治療措施具有重要的臨床意義，手術方式的選擇和圍手術期的處理與其預后密切相關[2]。

3.2 結、直腸癌致急性腸梗阻手術時機和術式選擇由于回盲瓣的解剖結構，結直腸癌致急性腸梗屬于閉袢性腸梗阻，一旦確診應積極行術前準備，盡快手術治療，對于有絞窄性腸梗阻表現或保守治療癥狀進一步加重或出現中毒性休克癥狀的患者更應急診手術治療[3]。術式選擇：①右半結腸腫瘤所致梗阻者，只要患者全身情況允許，且局部病變無周圍組織浸潤，易實施一期右半結腸切除吻合術，國內文獻報道，右半結腸癌急性腸梗阻一期切除吻合率達80%左右[2]。本組病變位于右半結腸5例，3例行一期切除吻合，1例行病變切除近端造瘺術，一例行短路手術。②左半結腸癌、乙狀結腸癌、直腸癌所致梗阻患者，根據患者全身情況，腫瘤局部浸潤、周圍轉移情況及梗阻近端腸管情況，分別選擇：一期切除吻合、一期切除近端造瘺、近端造瘺或雙腔造瘺術。本組病變位于左半結腸、乙狀結腸、直腸患者，3例行左半結腸切除一期吻合，5例行橫結腸造瘺（雙腔），1例行姑息性切除加橫結腸造瘺，9例直腸前切除術，6例行Hartmann術，乙狀結腸造瘺（雙腔）3例。

3.3 一期切除吻合的適應癥及注意事項一期切除吻合有避免患者經受多次手術的痛苦，縮短住院時間，降低醫療費用等優點，一旦出現術后并發癥，特別是吻合口漏的發生，將會影響患者康復，甚至危及患者生命安全。所以嚴格掌握手術適應癥對于保證患者生命安全至關重要。結合本組病例我們認為下列情況下可選擇一期切除吻合：①患者全身情況較好，無嚴重并發癥。②術中探查發現腹腔感染較輕，腸管水腫輕、血運良好。③術中需要腸道灌洗時，必須做到腸道清潔滿意。

選擇行一期切除吻合的患者必須注意：①正確使用術中結腸減壓灌洗是一期切除吻合成功的重要前提。灌洗時注意手術野的保護，避免糞便污染腹腔。對于梗阻近端腸管高度擴張、腸壁嚴重水腫甚至有缺血表現的應果斷改行一期切除近端結腸造口術。②重視吻合技巧，保證吻合口血運良好、無張力、避免吻合口扭轉是吻合口順利愈合的重要前提。③術后放置肛管或定期擴肛。術后放置肛管或擴肛能有效降低腸腔內壓力，保證吻合口順利愈合。④術后及時糾正水、電解質紊亂，加強支持營養，重要臟器功能支持，有效的抗生素應用預防感染等圍手術期處理措施也是保證吻合口愈合的重要因素。⑤恰當的引流管放置。引流管的放置對吻合口漏的早期發現及治療至關重要。位置要保證低位且避免對吻合口的壓迫，時間超過吻合口漏危險期為宜。

結、直腸癌致腸梗阻患者病情危重，臨床醫師應熟悉掌握其臨床特點，做到早期診斷，并選擇合理的手術方式積極治療。

[1]曹志新,楊傳永,高齡結、直腸癌的外科治療(附90例臨床診治分析)[J].中國實用外科雜志,2000,20(9):544-545.

[2]汪建平.大腸癌并急性結腸梗阻的處理[J].中國使用外科雜志,2000,20(8): 459-461.

[3]王棟亭,王學祥,吳曉波.結腸癌致急性腸梗阻外科治療[J].結直腸肛門外科,2009,15(3):167-168.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.018

1672-2779（2012）-08-0035-02

：蘇玲

2012-03-03）