論溫病下法的應用※

張全會 李琤

（河南省傳染病醫院，鄭州450000）

論溫病下法的應用※

張全會 李琤

（河南省傳染病醫院，鄭州450000）

中醫經典；溫病；中醫藥療法

下法也叫瀉下法或攻下法，是攻逐里實、導邪下行的一種治療方法，為溫病治療大法之一。溫病學家柳寶詒曾說過“胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納，邪熱入胃則不復他傳，故溫熱病熱結胃腑，得攻下而解者十居六七”，明確指出了溫邪傳變易入陽明、易結成實的病機特點，強調了攻下祛邪在溫病治療中的重要作用。

1 溫病下法的源流

早在《內經》中就有許多關于下法的記載，如《素問·熱論篇》：“其滿三日者，可泄而已”；《素問·至真要大論篇》：“留者攻之”、“下之”；《素問·陰陽應象大論篇》：“中滿者，瀉之于內”、“其實者，散而瀉之”。《傷寒論》將下法的運用提高到一個新的水平，廣泛用于多種病證的治療，如以三承氣湯為代表方治療陽明腑實證的苦寒瀉下法，以麻仁丸為代表方治療腸燥津傷之脾約證的潤腸通便法，以桃核承氣湯、抵當湯為代表方治療蓄血證的攻逐瘀血法等。到明清時期，溫病學家更是將下法運用得淋漓盡致。其中對下法理論最有創新的醫家當首推吳又可，他認為“邪為本，熱為標，結糞又其標也”，故而提出了“非專為結糞而設”、“勿拘下不厭遲”、“邪未進可頻下”等觀點，并創立了承氣養榮湯、黃龍湯等方，為攻下法的推廣運用奠定了理論基礎。清代吳鞠通堪更擅長于用下法，他補前人之未備，創立諸承氣新方用于溫病治療，并靈活運用潤腸通便、化濕泄濁等法，祛邪于下。至此，溫病下法趨于完備。

2 溫病下法的應用時機

感受溫熱病邪致病，或溫熱病邪由里而透達于外，病邪侵襲人體后可導致各種機能紊亂，且易與食滯、痰濁等合而為患，阻滯氣機，影響傳導，出現腹痛腹脹、便秘及潮熱、譫語等證候。故攻下通腑泄熱之治法，借攻下腑實之逐邪，在溫病的治療中運用機會較多，誠如清代醫家柳寶詒所言：“溫熱病結胃腑，得攻下而解者，十居六七”、“溫病早投攻下，不為大害?！钡委熜Ч脡?，不僅取決于感邪之性質、病情之輕重及所用方藥之得當否，與治療時機之選擇也不無關系。清代醫家戴天章在《廣瘟疫論》里說：“時疫不論表邪罷與不罷，但兼里證即下……時疫上焦有邪亦可下，若必待結至中下二焦始下，則有下之不通而死者?！贝魇鲜遣痪心嘤跍夭兹沼孟逻@一機械時間概念的，而是根據實際情況掌握病邪入里的有利時機，誠為難能可貴。事實上，只要有邪熱入里，形成腑實內結之勢，即可用下法，不一定非要等到腑實內結已成才可以下。況且，攻下也不只三承氣湯通腑泄熱一途，枳實導滯湯之通便導滯、桃仁承氣湯之通瘀破結、增液承氣湯之通下增液、新加黃龍湯之通腑益氣、宣白承氣湯之通腑宣肺等等，皆為攻下之法，目的是不失有利時機，祛邪務早，除邪務盡。

3 溫病下法在臨床中的應用

3.1 苦寒攻下法用于溫病熱結腑實或兼它經實熱的純實證。

3.1.1 熱結腑實證身熱惡熱，日哺潮熱，煩躁昏譫，汗出大渴，小便短赤，腹滿痛拒按，大便秘結，或下利稀水、惡臭難聞，舌苔黃厚焦燥，甚至焦黃起刺，脈沉實滑數有力。此系熱入陽明，劫灼胃津，與腸中宿滯內結為燥屎。治宜苦寒攻下，可根據痞、滿、燥、實的輕重分別用三承氣湯。

3.1.2 熱結腑實兼痰結實熱證兼痰熱壅肺證：潮熱便秘，咳喘胸悶，痰涎壅盛，苔黃厚膩而干，脈沉滑數，右寸實大。肺與大腸互為表里，升降相關。痰熱壅肺，肺氣不降，熱結大腸，腑實不通，二者互為因果，故出現上述證候。此屬臟腑同病，治宜肺與大腸同治，以清痰熱，宣肺氣，通腑實為法，即苦寒攻下合宣肺化痰，方可用《溫病條辨》的宣白承氣湯（石膏、大黃、杏仁、瓜蔞皮），或承氣合小陷胸湯（瓜蔞、黃連、半夏、枳實、厚樸、大黃）。俞根初陷胸承氣湯更佳（瓜蔞、黃連、半夏、枳實、芒硝、大黃）。

3.1.3 兼小腸熱盛證身熱煩渴，腹滿便秘，小便涓滴，赤澀熱痛，苔黃燥，脈沉數，左尺弦勁。此系二腸同病，燥熱內結大腸，又兼小腸熱盛，下灼膀胱。治宜攻下熱結，清瀉火腑，方可用《溫病條辨》導赤承氣湯。

3.1.4 兼熱閉心包證身熱肢厥，神昏譫語，舌謇語澀，腹滿便秘，飲不解渴，舌絳苔黃燥，脈沉滑數。此系氣營同病，多由腑實失下，邪熱內陷，順傳心包而成。雖以熱閉心包為急，但腑實不去，熱無從泄，必將內閉外脫。宜開竅醒神與攻下腑實并用，可用《溫病條辨》的牛黃承氣湯（安宮牛黃丸送服生大黃末）。

3.2 扶正攻下法主用于熱結腑實兼津液不足，或兼氣液兩虧的虛實夾雜證。

3.2.1 腑實兼陰液虧虛證身熱腑滿便秘，口燥咽干，舌紅而干，苔焦燥，脈沉細有力。此系熱結液虧，半虛半實之證。治宜增液攻下，方用《溫病條辨》的增液承氣湯。

3.2.2 兼氣液兩虧證身熱腹滿便秘，口燥咽干，唇裂齒焦，倦怠少氣，精神萎靡，舌干紅，舌苔黑而焦燥，脈沉細無力或沉澀。此腑實未去，氣液大傷之證，常由腑實失下，遷延而成。治宜攻下腑實，大補氣液，方用《溫病條辨》的新加黃龍湯。

3.3 通瘀破結法主要用于熱與血結的血熱蓄結證。以身熱夜甚，少腹急結或硬滿疼痛，神志如狂或發狂，舌質紫絳而暗，脈沉實或沉澀為主要表現。此系熱入血分，與瘀血結于下焦之證。治宜通瘀破結，方用《溫病條辨》的桃仁承氣湯或抵當湯。

3.4 導滯通下法用于濕熱挾滯的濕溫里結證，或濕滯大腸證。

3.4.1 濕熱挾滯，里結胃腸證胸腹灼熱，脘痞嘔惡，腹脹作痛，大便溏臭不爽，粘垢如醬，或色黑如漆，苔黃垢膩，脈濡數。此系濕熱郁蒸，與積滯相搏，里結陽明，熱重濕輕之證。治宜清熱化滯，導滯通下，方用枳實導滯湯。

3.4.2 濕滯大腸，傳導失職證少腹脹滿而硬，大便不通，頭暈脹如裹，神識昏蒙，脘痞嘔惡，苔白垢膩，脈濡緩。此系濕阻下焦，大腸氣閉，傳導失職，濕重熱輕之證，治宜宣氣化濕，導濁通滯，方用《溫病條辨》的宣清導濁湯（晚蠶砂、寒水石、豬苓、茯苓、皂莢子）。

4 溫病下法的禁忌

4.1 氣分無形邪熱熾盛，未內結成實者忌下《溫病條辨·中焦篇》十九條：“陽明溫病，干嘔口苦而渴，尚未可下……”干嘔口苦等，病在上焦，或陽明腑證兼見，竟行攻下，在表之邪，乘虛內入，在上之邪，內而下陷，表邪不除，里氣復奪矣!又二十九條：“陽明溫病，無汗，實證未劇，不可下”，陽明病，法多汗，傷寒溫病同理。高熱汗出，必傷胃津，可出現大便不通。今無汗，知其里實亦不甚，故不可早投攻下。

4.2 無形濕熱郁蒸未見“發痙撮空，神昏笑妄，舌苔干黃起刺或轉黑色，大便不通”等熱邪閉結胃腑癥狀，不可用下法，“下之則洞泄”。因濕病初起，清陽被阻，脾濕不化，可見“胸悶不饑”等癥，如將此誤認為腸胃積滯，而用攻法，則不但耗傷陰液，而且抑制脾陽的升發，脾氣因而下陷，濕邪內漬，導致泄瀉不止。

4.3 溫病表邪未解一般不宜使用下法，以免苦寒下奪，引邪深入。即使已兼里實，也應先表后里或解表通里并用。葉桂《外感溫熱篇》有云：“再黃苔不甚厚而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表”，因其苔雖黃但“不甚厚而滑”，故知其雖有里實，但未到熱甚傷津的程度，且表邪未盡，因此“猶可清熱透表”。另如涼膈散證，則可以看作解表通里并用，上中二焦兼治之例。

4.4 小兒慎用苦寒攻下吳鞠通在《解兒難兒科用藥論》開篇即指出：“世人以小兒為純陽也，故重用苦寒……不知兒科用苦寒，最伐生生之氣也”。因小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，故不堪苦寒攻伐。在必需應用時，亦當審慎。

余如年老體弱、陰虛血燥、孕婦、產后之溫病患者，亦在慎用之列，可選用增液承氣、新加黃龍輩滋陰通下或攻補并施，切忌一味攻下，重劫其陰。

5 溫病下法作用機制

攻下法在溫病治療中之所以能取得顯著療效，與其復雜的作用機制是分不開的。現代研究證實，攻下方藥有多方面的藥理作用：①瀉下通便作用：研究表明大黃可抑制腸黏膜Na+-K+-ATP酶系統，抑制大小腸對電解質、水和水溶性化合物的吸收，從而興奮腸蠕動；而芒硝則為容積性瀉藥，作用于小腸，引起腸管擴張，積存液體引起泄瀉；②抗炎抗菌作用：研究表明大黃中的大黃酸、大黃素對多種細菌有抑殺作用，大黃牡丹湯、桃仁承氣湯能對抗多種炎癥介質、抑制炎癥反應；③調節免疫功能作用：研究表明生大黃能提高外周血白細胞對細菌的吞噬能力，并可提高血中溶菌酶含量，提高血清補體水平，促進人體干擾素的產生。大黃在體外還有抑制T細胞功能及Fc受體細胞的作用，蘆薈也能促進吞噬細胞的功能。此外，攻下方藥還有解熱、保肝利膽、改善腸道缺血、止血、改善腎衰等多方面的作用[1]。

6 現代對溫病下法發展

6.1 中藥保留灌腸受古代導法的啟發，現代臨床在原有通下法的基礎上創造了中藥保留灌腸法。所謂中藥保留灌腸即是將藥物濃煎取汁后，插入肛管，利用灌腸器直接將藥物濃汁緩慢注入患者腸腔。該治療方法一方面可以使藥物直達病所，起到蕩滌腸道積滯、改善局部血運、抗炎抗變態反應等作用；另一方面，直腸給藥能有效避免肝臟的首過效應，防止或減少藥物在肝臟被破壞，也防止胃腸消化液、消化酶等對藥物的破壞，從而使藥物的利用度得到了充分的發揮。該法對于那些難以服藥而又有“腸道積滯”等下法指征的患者尤其適用?，F已有運用中藥保留灌腸治療潰瘍性結腸炎、子宮肌瘤、慢性盆腔炎、糖尿病腎病等報道[2-5]，我院應用中藥灌腸治療重型肝炎內毒素血癥、藥物性肝炎等療效確切，且臨床使用安全、便利，值得進一步推廣[6-7]。

6.2 中藥結腸透析中藥結腸透析充分利用結腸黏膜的生物半透膜特性及天然廣闊的透析面積，主動排出體內血液中的內毒素，達到血液凈化的目的，同時利用腸黏膜強大的吸收功能，通過腸腔內灌藥達到治療的目的，中藥結腸透析一方面通過中藥透析的“內引流作用”促使腸道內毒素由大便排出體外，另一方面藥物由腸黏膜吸收，經直腸上靜脈，腸系膜下靜脈進入門靜脈，不經胃酸及消化酶的破環，直達肝膽胰而發揮作用，此外中藥的高滲狀態可發揮“透析作用”，清除血液中的毒素，中藥結腸透析治療重型肝炎，能明顯改善臨床癥狀，減少并發癥的發生，提高治愈率，減少死亡率。對腎炎、腎功能衰竭、肝硬化、重型肝炎、便秘等療效顯著[8-9]。

7 結語

由于溫病具有起病急驟、傳變迅速、熱勢亢盛等特點，并極易化燥傷陰、內陷神明、動風痙厥，故及時祛除病邪、截斷病勢對于溫病的治療有著積極而重要的意義。正如吳又可所述“溫病以逐邪為第一要義”、“客邪貴乎早逐”，王孟英也認為應用下法乃“移其邪由腑出，正是病之去路”。目前臨床上下法已成為祛邪扶正、疏導氣機、截斷病勢的一種積極有效的措施。

[1]王燦暉,楊進,馬健.溫病學之研究[M].北京:高等教育出版社,2001:93-95.

[2]林明武.中藥灌腸治療潰瘍性結腸炎的研究進展[J].北京中醫藥,2008, 27(2):144-145.

[3]李云霞.中藥灌腸治療子宮肌瘤[J].光明中醫,2008,23(5):631.

[4]李學愛,杜建華.活血消癥湯保留灌腸治療慢性盆腔炎100例[J].甘肅中醫學院學報,2000,17(1):27.

[5]崔建華,羅會新.中藥灌腸治療糖尿病早期腎病30例臨床觀察[J].甘肅中醫,2006,19(8):12-13.

[6]顧本宇,張全會,馬國俊.腺苷蛋氨酸聯合中藥直腸滴注治療藥物性肝病的臨床研究[J].中醫學報,2011,26(8):972-974.

[7]顧本宇,張雪.中藥直腸滴注佐治重型肝炎內毒素血癥臨床觀察[J].中國中醫藥信息雜志,2010,17(5):61-62.

[8]李煒,李曉良,吳其愷.中西醫結合結腸透析治療慢性重型肝炎的臨床研究[J].中西醫結合肝病雜志,2008,l8(3):149-150.

[9]張宇梅.結腸透析的臨床應用進展[J].實用診斷與治療雜志,2008:22(2): 118-121.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.070

1672-2779（2012）-08-0105-03

：顧本宇

2012-03-19）

國家中醫藥管理局2009年中醫藥行業專項[No：200907001-1]