應用股前外側(cè)皮瓣修復足踝部大面積缺損

蔡青松 劉訓付

（江蘇省鹽城市口腔醫(yī)院，鹽城224001）

應用股前外側(cè)皮瓣修復足踝部大面積缺損

蔡青松 劉訓付

（江蘇省鹽城市口腔醫(yī)院，鹽城224001）

目的探討分析股前外側(cè)皮瓣修復足踝部大面積皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法設(shè)計帶有股外側(cè)皮神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣游離移植修復足踝部大面積軟組織缺損30例，將股外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合，切取皮瓣大小10.0cm×8.0cm～14.0cm×26.0cm。結(jié)果皮瓣全部成活27例，皮瓣發(fā)生靜脈危象4例，進行探查重新吻合；2例遠端表皮壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合；1例皮瓣壞死，二期植皮后創(chuàng)面愈合。術(shù)后24例獲得隨訪，隨訪12～18個月，其中12例皮瓣臃腫需要二期修薄，全部病例均恢復保護性感覺，皮瓣血運良好，耐寒，外觀色澤良好。結(jié)論應用帶有股外側(cè)皮神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損，可以較好的覆蓋，能夠恢復部分皮膚感覺功能，能夠較好的恢復足部耐磨、耐壓的特有功能。

股前外側(cè)皮瓣；足踝部軟組織缺損；游離移植；顯微外科

在臨床上由于車禍、工傷等高能創(chuàng)傷的病例不斷增多，足踝部外傷造成大面積軟組織缺損也很常見，應用股前外側(cè)皮瓣游離移植修復可以減少截肢和感染，并且為2期修復重建提供有利條件[1]。自2004年5月至2011年10月我院應用股前外側(cè)皮瓣移植修復足踝部大面積軟組織缺損30例，取得滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男22例，女8例，年齡14～48歲。損傷原因：車禍碾壓傷12例，重物壓砸傷8例，擠壓撕脫傷8例，絞軋傷2例。損傷類型：踝部皮膚缺損伴骨折外露8例，足背缺損肌腱骨外露12例，足跟缺損6例，足底缺損4例。皮膚缺損最大為13cm×26cm最小10cm ×8cm，修復方法均為單側(cè)股前外側(cè)皮瓣，皮瓣面積為受區(qū)的1.2倍，修復時間傷后3d至2個月，均二期修復。

1.2 手術(shù)方法受區(qū)創(chuàng)面處理：對新鮮創(chuàng)面作徹底清創(chuàng)同時修復肌腱、神經(jīng)、血管等深部組織，骨折給予牢固固定；對感染創(chuàng)面，應用敏感抗生素控制感染，清除炎性肉芽和疤痕組織，切除壞死的肌腱死骨和足趾等，創(chuàng)面好轉(zhuǎn)后，再行皮瓣移植。

皮瓣的設(shè)計：以旋股外側(cè)動脈降支為血管蒂，以髂前上棘與髕骨外上緣的連線為軸心線，設(shè)計皮瓣的三分之二在中點下方和軸心線外側(cè)。

皮瓣的切取：按先前設(shè)計，先自皮瓣的外側(cè)和下方切開至闊筋膜下，向內(nèi)上方游離至股外側(cè)肌與股直肌間隙，游離出旋股外側(cè)動脈降支的皮支或肌皮支，然后作原位縫合，再切開皮瓣的上緣、內(nèi)緣以及血管蒂部的設(shè)計線，分別游離出股外側(cè)皮神經(jīng)和旋股外側(cè)動脈降支。完全游離皮瓣后，根據(jù)所需蒂長，切斷結(jié)扎降支主干，將皮瓣移至受區(qū)，在顯微鏡下9－0或者10－0無損傷線將旋股外側(cè)動靜脈降支與足背動靜脈吻合，股外側(cè)皮神經(jīng)與足背神經(jīng)做端－端或者端－側(cè)吻合，供區(qū)取斷層皮片植皮。

術(shù)后常規(guī)抗凝，解痙，抗感染藥物治療一到2周。

2 結(jié)果

術(shù)后皮瓣全部成活27例，皮瓣發(fā)生靜脈危象4例，及時探查重新吻合；2例皮瓣遠端表皮壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合；1例皮瓣壞死，二期植皮愈合。所有病例均恢復保護性感覺，行走基本正常，根據(jù)王劍利等[2]提出的評分標準：結(jié)果屬優(yōu)12例，良14例，可4例。

3 討論

3.1 足踝部組織特點和修復要求踝部為內(nèi)外踝關(guān)節(jié)部位，皮下即為骨組織，足背皮膚薄且皮下組織稀疏，肌腱神經(jīng)骨骼位置比較表淺，因此容易受傷并導致肌腱骨骼外露，嚴重影響關(guān)節(jié)及下肢功能，由于這些特點常常導致創(chuàng)面不易愈合，且關(guān)節(jié)功能也需要及時保護，因此此部位的修復常需要利用皮瓣進行。對足底缺損的修復盡可能的滿足：移植的皮瓣要有足夠的厚度，成活后耐磨，耐壓，還必須有感覺；如果應用無感覺的皮瓣關(guān)閉創(chuàng)面，術(shù)后容易出現(xiàn)潰瘍，或者被磨破，燙傷，凍傷的可能；而且由于沒有感覺傳人，不能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立協(xié)調(diào)，故而負重行走不穩(wěn)定。

3.2 股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)缺點股前外側(cè)皮瓣質(zhì)地厚，皮膚彈性好，修復足底時可帶部分闊筋膜；皮瓣血管相對恒定，皮支多且口徑粗，主要以旋股外側(cè)血管降支供血，血供可靠[3]。血管蒂可達8～12cm，血管口徑粗，平均2.1mm，有2條伴行靜脈，口徑分別2.3mm和1.8mm；皮瓣帶有感覺神經(jīng)，可將股外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合重建皮瓣的感覺，本組30例均行感覺重建，術(shù)后隨訪感覺恢復達S2～S3級；皮瓣可以切取的范圍大，本組大小在10.0cm×8.0cm～14.0cm×26.0cm；皮瓣切取容易，周圍沒有重要的組織且不犧牲肢體主要血管。股前外側(cè)皮瓣質(zhì)地厚，能較好的恢復足底耐磨，耐壓，承重，恢復足底感覺功能，但是足底皮膚不滾動的特點仍然難以解決；修復足背及踝部，術(shù)后皮瓣臃腫肥厚，影響患者穿鞋，需再次手術(shù)修薄，此乃該皮瓣缺點所在。

4 手術(shù)注意事項

為了確保手術(shù)成功，獲得預想的臨床效果，要注意以下幾個問題：①受區(qū)的準備：足踝部大面積缺損，大多有不同程度的感染和骨外露，所以清創(chuàng)一定要徹底，深層壞死感染組織以及疤痕組織應該完全切除；受區(qū)血管一般都有炎性改變，供吻合的血管一定要健康，血管周圍組織要新鮮正常。②供區(qū)皮瓣的切取：設(shè)計皮瓣要比缺損區(qū)域大10～20%；游離血管蒂時，不宜過長過粗，血管長度夠用就行，防止吻合后血管扭曲、折彎影響血運。切取皮瓣時一定要注意微創(chuàng)，小分支用雙極電凝止血時要遠離蒂部，保護好皮支血管。

③供區(qū)的修復：皮瓣的寬度在6～8cm時，供區(qū)可以直接縫合或者取少量的全厚皮植皮打包；面積較大時，可以將供區(qū)用7號線縫合拉攏后取斷層皮片植皮，打好包后再拆去7號線，可以減少用皮量。本人觀點，吻合血管一定要在無張力的情況下進行，如果吻合是有張力應該進行血管移植，這樣可以防止血管痙攣、栓塞等血管危象的發(fā)生。同時創(chuàng)面要止血徹底，皮瓣下放置引流。術(shù)后肢體高分子夾板制動。

[1]黃東,黃永軍.高位皮動脈型股前外側(cè)皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2007,30:458-459.

[2]王劍利,王成琪,付興茂.預制復合皮瓣修復足底負重區(qū)軟組織缺損初步報告[J].中華顯微外科雜志,2001,23:99-101.

[3]賀楚宇,陸興安.股前外側(cè)皮瓣游離移植修復四肢遠端軟組織缺損[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2006,16:288-291.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.107

1672-2779（2012）-08-0154-02

：韓世輝

2012-03-06）