肺癌合并惡性胸腔積液的中醫藥治療進展

趙元辰 花寶金*

（北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京100029）

肺癌合并惡性胸腔積液的中醫藥治療進展

趙元辰 花寶金*

（北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京100029）

肺癌長期以來是我國發病率最高的惡性腫瘤之一，而肺癌合并惡性胸腔積液則是肺癌晚期常見的并發癥，對于此病單純使用西醫的有創療法及化療，患者多不能耐受，所以中醫藥治療在此病中應用甚廣，在減輕癥狀、消除積液及生存質量的改善方面療效滿意，近年來也不斷取得了新的進展。因此當今中西醫結合治療以及純中藥治療逐漸成為該病的主要治療手段，但是何時對于何種患者該使用哪種方法仍是值得仔細推敲的關鍵，并且在治療過程中中醫辨證論治的正確與否也是能否改善癥狀的核心所在。

肺癌惡性胸腔積液中醫藥療法；綜述

惡性胸腔積液是惡性腫瘤的常見并發癥，是腫瘤胸腔轉移或原發性胸腔惡性腫瘤所致，是晚期癌癥患者的一種臨床表現。肺癌則是合并惡性胸腔積液最常見的腫瘤。臨床中運用西醫方法治療因其毒性大、有創傷性等原因往往使病人不能耐受，而采用中醫藥方法治療該病則能在保證患者生存質量的同時減緩疾病的發展、改善癥狀。我國從上世紀九十年代初開始系統進行中醫藥治療此病的研究至今已積累了較多經驗，在進行總結后將有助于進一步指導臨床治療。

1 中醫病因病機

肺癌屬于中醫中的“肺積”“息賁”“肺癰”范疇，而合并胸腔積液者則稱為“懸飲”“痰飲”等。古人對于此病也是早有論述。《難經·論五臟積病》中言“肺之積名曰息賁……久不已，令人灑淅寒熱，喘熱，發肺癰”。《景岳全書》則對肺癌的預后有“勞嗽，聲啞，聲不能出或喘息氣促者，此肺臟敗也，必死”的論斷。而《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治》中則指出了“懸飲”發病的原因，“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。

中醫認為肺為嬌臟，各種六淫之邪或內在七情之傷都有可能損傷肺絡，穢毒之氣滯于體內損傷肺臟，或正氣虛弱臟腑功能失調致氣血津液運行不利，或情志所傷氣機不利，或氣血痰濁壅滯均可導致痰濁瘀毒聚結發生癌瘤，日久肺臟衰敗導致肺睥腎氣化失司而使三焦水道閉塞不通，飲停胸脅，水引上迫于肺而發為此證。

此病的病因較為復雜，總結起來大概為以下3種：

1.1 正氣內虛先天稟賦不足或后天飲食不節、勞倦過度等均可引起正氣不足，臟腑失調，肺睥腎三臟氣虛導致肺氣不足，若再加之煙毒侵襲，熱灼津液，氣陰兩虛，升降失司，從而使外邪乘虛而入、留滯不去，血脈淤阻久而成積塊。

1.2 邪毒侵肺外界致命邪毒內侵機體，使肺絡受損、肺氣宣降失司，肺氣壅滯，脈絡受阻，氣滯血瘀而成腫塊。

1.3 痰濕內阻后天不足使脾虛運化失調，痰濕積聚而停阻肺絡，肺氣宣降失司，痰凝毒聚，腫塊乃成。

2 中藥辨證施治

此病中醫證屬“懸飲”范疇，而痰濁瘀毒和停蓄的水飲性皆屬陰，祛之則非溫藥不能化散，臟氣虛弱亦非溫藥不能調補，故治療癌性胸水仍應遵從“以溫藥和之”的原則，但同時仍需注意結合其病位特點、患者臟腑功能情況、胸水的多少及臨床表現的輕重給予恰當的處置。

2.1 名家經驗周岱翰[1]將此病分為飲停胸脅型及肺腎兩虛型，將此病主要歸結于痰飲的泛濫，并認為肺癌始終均貫穿著“痰、熱、虛”三個字，治療此病應主要用葶藶子、檳榔、薏苡仁等利水行氣化痰[2]。于德庭[3]治療晚期肺癌合并胸水時選用貞芪平消散加白花蛇舌草以清熱解毒，二蓮地黃湯合六味地黃湯以解毒消腫、滋補肺腎，薏苡仁等以健脾利濕，再配以前胡、萊菔子等以降氣化痰，諸藥合用令痰消而不生、毒解腫消而喘平。張亞聲[4]選用《金匱要略》的十棗湯以直達水飲結聚之處而攻之，及《外臺秘要》的深師朱雀湯，再配伍芳香開竅藥外敷治療此病以消癖飲、瀉水濁。劉嘉湘[5]將肺癌胸水的病機特點分為正虛、邪實，臨證多采用益氣、養陰、健脾、溫陽為主，以扶正、化痰、解毒、散結，同時針對性地選用瀉肺行氣利水之品治療胸水。沈敏鶴[6]認為在臨證治療此病時應圍繞氣虛、陰虛和飲停這三種證候要素為基礎進行辨證施治，方以新加沙參麥冬湯為基本方，配以瀉肺利水之品，共奏益氣養陰瀉肺之效。李華[7]治此病著眼于“虛”，采用益氣消水方治療效果良好。

2.2 各家學說因該病的中醫辨證方法不一，多年來臨床各醫家本著自己的理解創編了多種辨證施治的驗方，并且都取得了不錯的療效。郭松云[8]對52例原發性肺癌合并胸水采用單純中醫藥治療31例，與中西醫結合即中醫藥加胸腔抽水及局部注入化療藥物治療21例進行對照。單純中藥組胸水消失3例（9.7%），減少2例（3.2%），穩定9例（29.03%）；中西醫結合組消失3例（14.7%），減少2例（9.5%），穩定3例（14.3%）。2組1年以上生存率前者大于后者。楊宗艷[9]治療肺癌胸水主張在健脾扶正的基礎上佐以抗癌清肺利水，共收集在院病例71例，52例采用純中藥治療，分為痰濕蘊肺型、氣虛型、陰虛型、氣陰兩虛型，平均生存期9.1個月，治療后咳喘、胸憋等主癥緩解超過2個月以上者41例。楊煥彪[10]采用口服二陳二白三七湯觀察治療68例癌性胸水住院病人的臨床療效，治療組有效率為88%，平均緩解期為8個月，毒副反應率為＜8%；對照組分別為47%，1個月和8%～40%。2組之間差異有顯著性（P＜0.05或P＜0.01)。朱嫻如[11]用椒目瓜蔞湯治療肺癌惡性胸腔積液34例，15d為1個療程，2個療程后總有效率85%。宋洪恩等[12]用滋陰解毒湯及滲濕瀉下散治療106例肺癌并胸水患者，治愈34例，臨床治愈36例，顯效31例，無效5例，總有效率為95.28%。

2.3 “懸飲”為治上文中已提到此病在中醫理論中應歸于懸飲范疇，在《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治》中張仲景明確提出“病懸飲者，十棗湯主之”，方中甘遂善行經隧水濕、大戟善泄臟腑水濕、芫花善攻胸脅癖飲，配以健脾扶正的大棗使其峻下逐水而不傷正。臨床中善用經方的醫家也多次嘗試了用十棗湯治療此病的方法。王國朝[13]等以十棗湯為主（大戟、芫花、甘遂各等份，研末制成水糊丸，每丸1.2g，大棗10枚水煎取汁100ml，空腹用棗湯送服）治療本病11例，結果對于已不能穿刺引流的癌性胸水治療有一定效果，尤其是在提高患者的生活質量方面效果較好。張亞聲[14]用十棗湯加減（生大黃、白芷、積實、山豆根、石見穿等研細粉作基質，石菖蒲、甘遂、大戟、芫花、薄荷等為主藥煎濃汁作為溶劑)外敷肺俞、膏育俞、胸水病變部位，治療50例，結果完全緩解10例（20%），顯效21例（42%），有效12例（24片），無效7例（14%），總有效率為86%。王揆方[15]用十棗湯加減（大棗10枚，甘遂、大戟、芫花各等分，白芥子雙倍量共研細末，煎湯晨服3g）治療2例肺癌胸水患者20天后胸水全部消失，但其調此方宜用于飲邪壅實而正氣未虛之人。史鳳超[16]等治療確診的原發肺癌性胸水患者65例，分為2組均先采用胸腔灌注順鉑和阿霉素的方法，而A組再配合口服十棗湯加減（內主含甘遂、大戟、莞花各等份研末，裝入膠囊，用大棗湯送服），結果A組CR 16例，PR 15例，總有效率達88.6%；B組CR 8例，MR 16例，PD 6例，總有效率約26.7%。A組治療有效率明顯高于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

綜上所示，臨床中無論是經方或驗方對于該病的辨證可分為虛證與實證兩種，虛者必先扶其正才可祛其邪，而實者可先攻其邪而再護其正。對于虛實夾雜者而言，則必扶正與驅邪兼顧，正如仲景十棗湯方義之理。

3 中西醫結合治療

中西醫結合治療肺癌合并惡性胸腔積液，較單純西醫或中醫療法有著一定的優勢，中醫藥不僅可協同西藥提高療效，更可在減輕其各種毒性反應方面發揮其作用。王云啟[17]治療肺癌胸水58例，對照組28例抽胸水后胸腔內注入化療藥物和順鉑、激素或生物制劑，治療組30例胸腔內注射化療藥物同對照組，同時服用中藥湯劑，結果治療組胸水狀況、治后生存率、治療后主要癥狀改善情況均明顯優于對照組。孫太振[18]用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加減為主的中藥湯劑口服，同時胸腔內注射順鉑治療30例，有效率76.17%，明顯高于對照組40%。王玨[19]將32例肺癌胸水患者隨機分為扶正逐飲湯聯合胸腔內灌注化療組（治療組）和單純胸腔灌注化療組（對照組）進行治療，結果表明治療組患者的有效率和生活質量明顯高于對照組。張小玲[20]應用葶藶大棗瀉肺湯聯合順鉑腔內灌注治療肺癌癌性胸水45例，3周后觀察總有效率為8.9%。李竹英[21]等將32例肺癌胸水患者隨機分為扶正逐飲湯聯合胸腔內灌注化療組（治療組）和單純胸腔灌注化療組（對照組），結果治療組緩解率為82.3%，對照組為66.7%，并且降低了胸水MMP-2、MMP-9水平，提高了胸水NK細胞活性。郭君[22]采用中醫溫化痰飲法配合胸腔灌注化療治療肺癌胸腔積液，將60例患者隨機分為治療組和對照組2組，治療組予奈達鉑胸腔灌注同時服用苓甘五味姜辛湯，對照組單純予奈達鉑胸腔灌注治療，治療組總有效率為94%，對照組總有效率為82%（P＜0.05）；治療組、對照組卡氏評分、生活質量評分治療前后比較（P＜0.05）。韓光明[23]用宣肺利水方配合胸腔內（吉西他濱）化療治療肺癌胸腔積液，近期療效觀察組與對照組的有效率（CR+PR）分別為65.5%和38.7%（P＜0.05），改善肺癌胸水患者的主要癥狀、生活質量（KPS評分）方面，觀察組與單純胸腔內化療組比較均有顯著性差異（P＜0.05）。

4 其他治療方法

4.1 中藥制劑的應用目前中藥制劑的在靜脈輸注應用較普遍，像欖香烯乳劑、康萊特注射液、夏枯草注射液、艾迪注射液等均是臨床上常用且療效較好的制劑。同時近年來人們發現將制劑采用胸腔內注入的方法治療惡性胸水療效更佳，蔡金蓮等[24]回顧分析22例肺癌胸水患者，經胸腔注射愛迪注射液治療后有效率達77%，27例經靜脈注射治療后有效率達29.6%，故得出愛迪注射液胸腔注射治療肺癌胸水療效優于靜脈注射治療的結論，且副作用較小。劉暢等[25]采用欖香烯注射液聯合順鉑胸腔注射治療惡性胸水69例，與對照組（僅予順鉑60 mg注入胸腔）69例比較，觀察組完全緩解（CR）率明顯提高（P＜0.05），而毒副作用減少。王麗茹等[26]治療60例惡性胸腔積液患者，隨機分為康萊特胸腔灌注為治療組，順鉑胸腔灌注為對照組各30例，顯示治療組的療效、治療后的免疫功能、生存期均明顯優于對照組。周榮耀等[27]胸腔注射夏枯草注射液治療肺癌胸水26例，總有效率為85%，分別高于欖香烯組77%和化療組46%。羅繼躍[28]采用順鉑加丹參注射液作胸腔內注射，治療34例肺癌惡性胸水患者，完全緩解11例，部分緩解20例，無效2例，進展1例，總有效率為91.2%。

4.2 中藥外治法中藥外治是中醫藥治療的一大特色，其充分體現了中醫治表及里的表里互通互用思想，治療簡便易行且價格便宜，受到了廣大患者的普遍歡迎。程志強[29]將40例肺癌胸水患者隨機分為消水Ⅱ號外敷組和順鉑胸腔灌注組，每組各20例，連續治療4星期，結果消水Ⅱ號外敷治療惡性胸水的緩解率和順鉑相當且機體無毒副作用。驗方中記載，將組成為生大黃3g，大戟3g，冰片5g，三七3g，血竭3g，山慈菇5g，月石3g，莪術3g，麝香0.3g的藥物研成細粉調入熔化的黑膏藥肉50g，中制成厚約0.5cm的膏藥外敷于腫瘤所在的體表部位，每日2h每7日更換一次可用于治療惡性胸水[30]。

5 總結

肺癌患者一旦出現合并惡性胸腔積液，即意味著已到晚期，病變已局部轉移或全身播散，同時也失去了手術治療的可能性。而此類患者往往身體狀況較差，不能耐受放化療治療，所以中醫藥治療就發揮了優勢。中醫藥療法可以在充分保證患者生存質量的前提下，盡可能的使胸水消退、限制腫瘤不再進展。在臨床應用中，因中西醫結合方法只能對于身體狀況較好的患者進行治療；中藥制劑的生化成分研究仍不詳盡所以應用中會有少數過敏患者，應用需謹慎；中藥外敷只能作為一種輔助治法使用，治標難治本；而本人認為目前最好的治法即中藥辨證施治，惡性胸水的產生只是病情發展到特定階段的結果，而治療仍需以治療原發病肺癌為主，同時結合利下逐水藥物對癥治療，用藥需攻補兼施、扶正與驅邪并用方可奏效。若病勢較急者可先采用西醫胸腔引流或灌注化療的方法緩解癥狀，而后在結合中醫藥治療，這樣還可緩解西醫治療后的不良反應，改善預后。雖然臨床中該病患者采用純中藥治療的不多見，但我們絕對不可忽視其巨大作用，因此在今后的研究中我們應盡可能多的采用純中藥辨證施治的方法治療該病，從中總結出的經驗將大大造福于更多的患者。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.114

1672-2779（2012）-08-0163-03

：韓世輝

2012-02-22）

*通訊作者