兒科嬰幼兒應(yīng)用靜脈留置針的影響因素和護理對策

李紅梅 李 敏 蔡大會

四川省巴中市中心醫(yī)院兒科，四川 巴中 636000

小兒靜脈輸液是臨床給藥的一個重要途徑，同時也是搶救危重患兒的重要通道，靜脈穿刺技術(shù)在兒科護理工作中，是一項重要的基本操作，與護患關(guān)系及醫(yī)療效果有直接關(guān)系。由于患兒易動、易哭，傳統(tǒng)的普通鋼針輸液時針頭容易刺破血管，且易脫出，引起液體滲漏，這就為能否順利進行輸液用藥帶來了困難，反復(fù)穿刺不僅增加患兒痛苦，而且會破壞血管。靜脈留置針作為一種新型的輸液材料，具有減少血管的穿刺次數(shù)、刺激小、易于操作、便于固定、方便用藥、減少患兒痛苦、減輕護士工作量等優(yōu)點。2003年在兒科廣泛應(yīng)用靜脈留置針以來，得到患兒及患兒家長的一致肯定與好評。但在使用中筆者也不斷發(fā)現(xiàn)問題，并不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進優(yōu)化，使該技術(shù)不斷成熟，本文就此談一些應(yīng)用體會并將其報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年9月～2011年9月兒科置留置針輸液的100例嬰幼兒作為觀察對象，其中，男56例，女44例，年齡0～3歲。均使用蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的BD密閉式留置針和3M透明敷料貼膜。

1.2 方法

1.2.1 穿刺材料 蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的BD密閉式留置針（型號為24 IntimaⅡ型），一次性使用靜脈留置針（型號為 24G，0.7 mm×19 mm），3M 透明敷料貼膜（6 cm×7 cm）。

1.2.2 穿刺方法 選擇觸診柔軟而富有彈性并且走行較直的靜脈。如果選擇頭部靜脈，穿刺部位的備皮范圍應(yīng)大于敷貼的大小，便于固定留置針頭。穿刺前取出留置針，將排好空氣的輸液管上的頭皮針刺入肝素帽，固定好頭皮針和肝素帽，排空留置針內(nèi)的空氣，以穿刺點為中心，常規(guī)消毒皮膚，消毒皮膚范圍5 cm×6 cm，待干，固定好患兒穿刺部位，繃緊皮膚，右手持留置針，針頭和皮膚呈15°～20°進針，見到回血后低角度再繼續(xù)沿血管前行0.1～0.2 cm，以針芯為支撐，單手或雙手操作送入外套管均可，切忌見到回血就開始送管。退出針芯，打開調(diào)節(jié)器固定。

1.2.3 有效固定 穿刺成功后用3M透明敷料貼膜以穿刺部位為中心，使敷貼與皮膚固定牢固粘貼平整，將延長管向上反折呈U型，用膠布進行固定包扎，避免因固定不好導(dǎo)致導(dǎo)管針滑脫或移位。

1.2.4 封管液的選擇及封管方法 封管時選擇生理鹽水或肝素鈉稀釋液3～5 mL，用脈沖式封管法可降低藥物性靜脈炎的發(fā)生率。脈沖式的沖洗方法可使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，把導(dǎo)管內(nèi)殘留藥物沖洗干凈，避免藥物刺激局部血管引起藥物性靜脈炎的發(fā)生或殘留的藥物形成微粒堵塞導(dǎo)管，從而延長留置時間[1]。對于凝血機制障礙者，封管液首選生理鹽水。病情危重、心力衰竭、酸中毒等患者，由于發(fā)生了區(qū)域性循環(huán)障礙，血液黏稠增加，使用稀釋肝素液比生理鹽水封管效果要好[1]。

2 結(jié)果

100例患兒中留置針保留時間最短8 h，最長12 d，平均保留5 d，89例為一次穿針留置成功，7例為2次穿刺留置成功，4例為3次或3次以上穿刺留置成功；2次或多次穿刺留置成功的原因是患兒不合作、患兒肥胖血管不顯或病情嚴重血管充盈不佳等。因家長照顧不周，患兒自行拔出6例，因輸入高滲液體及刺激性藥物或因脫水而大量輸液致局部滲出13例，因活動度過大導(dǎo)致穿刺點滲血5例，因針頭堵塞3例，因?qū)ν该髻N膜過敏1例，順利完成輸液75例。

3 討論

靜脈留置針作為一個普通頭皮針頭的新型的替代產(chǎn)品，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，在使用中應(yīng)注意以下幾點：

3.1 嚴格無菌操作

個別護士缺乏責(zé)任心和同情心，無菌觀念淡漠，在操作中沒嚴格執(zhí)行無菌操作，如消毒皮膚不徹底，多次穿刺未更換留置針。穿刺時消毒面積要大于貼膜面積，待干后穿刺，如貼膜有松脫、污染、濕潤均應(yīng)及時用碘伏消毒穿刺部位并更換無菌透明貼膜。定期組織護理人員學(xué)習(xí)，加強責(zé)任心和同情心，加強無菌觀念，減少因護理人員操作不當造成的人為污染。

3.2 血管的選擇

穿刺時選擇富有彈性、較粗直、血流豐富、無靜脈瓣、避開關(guān)節(jié)、容易固定的血管，如頭部正中靜脈、顳淺靜脈、耳前靜脈、耳后靜脈、手背靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈及踝部的大隱靜脈。小兒的血管較短，口徑細小，血管壁薄，容易引起液體外滲，造成腫脹。也有因穿刺方法不當或者患兒血管細小導(dǎo)致穿刺失敗。

3.3 留置針的選擇

在滿足治療的前提下，盡量選用細、短的留置針，因相對細小的留置針進入機體血管后，漂浮在血管中，可減少機械摩擦及血管內(nèi)壁的損傷，從而降低機械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生[2]。

3.4 提高穿刺成功率

因護理人員心理素質(zhì)差或穿刺技術(shù)不佳，造成多次反復(fù)穿刺損傷血管而致留置不成功；有些患兒家長期望值過高，給護理人員造成心理壓力致使穿刺不成功。定期組織學(xué)習(xí)留置針的使用方法、穿刺技巧，增強自信心，提高穿刺成功率，從而有效地保護血管。

3.5 合作程度

患兒或家長如果對留置針缺乏了解，會因為多動、亂抓、哭鬧、過度用力引起留置針移動、滑脫、靜脈炎等。穿刺前向患兒及家長講解穿刺操作中的注意事項及在使用中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)并取得他們的理解與配合，并加以指導(dǎo)如何看護患兒，以防抓脫；神志不清的患兒可以適當加以約束。

3.6 藥物刺激對血管壁的損傷及留置針對血管壁的機械刺激作用

因輸入高滲性刺激性藥物或嚴重脫水大量輸入液體造成血管內(nèi)皮細胞損傷，血管通透性增高，滲出增加，導(dǎo)致局部充血，水腫，嚴重時引起組織壞死。另外，內(nèi)皮細胞只能耐受pH 6.5[3]左右的酸堿度，pH值對血管壁的化學(xué)刺激可直接影響血管內(nèi)皮細胞的通透性，使其脫水變形，甚至死亡，血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)的完整性遭到破外[4]，留置針對血管壁的物理刺激可造成血管內(nèi)皮細胞損傷，將促使凝血的內(nèi)皮下細胞外基質(zhì)裸露[5]，由于外周靜脈比較薄，肌層活動相對較少，靠壁的血流更替較慢，加上使用留置針局部的包扎和制動，使血流變慢，血小板得以沉積，促使血栓的形成，留置針在血管內(nèi)可改變血流方向，同時注藥時對血流產(chǎn)生沖擊，形成渦流與湍流[6]，在藥物化學(xué)性刺激、留置針機械性刺激和血流改變學(xué)的因素作用下，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷發(fā)生靜脈炎和形成血栓[7]，炎性反應(yīng)可使血栓與血管壁粘連，且留置時間延長，炎性反應(yīng)越重，這種連接愈加緊密[8]，反過來，血栓形成致局部缺血，又進一步加重血管損傷。危重患者長時間輸入刺激性藥物或嚴重脫水大量輸入液體，應(yīng)采取建立兩條靜脈通道，交替輸入的方法，減少對血管的刺激及液體的滲出。

有研究[9]報道，靜脈留置時間最長27 d，最短2 d，平均留置時間8 d，超過96 h后炎性反應(yīng)的嚴重程度明顯加大，機化血栓也明顯增多。臨床上對靜脈留置針的留置時間主要依靠局部反應(yīng)來判斷，局部無紅腫，患者無不適時即可繼續(xù)留置用藥。當局部出現(xiàn)紅腫，患者有疼痛感時表明已有靜脈炎的形成，不能繼續(xù)應(yīng)用而應(yīng)拔出留置針。為了有效保護血管，在臨床工作中，勤巡視，勤觀察，如發(fā)現(xiàn)透明貼膜下有氣泡，膠布松脫應(yīng)及時更換透明貼膜，用膠布妥善固定，如穿刺部位有皮膚發(fā)紅，腫脹，疼痛，滲血滲液應(yīng)立即拔出針頭，更換穿刺部位，重新穿刺。在我國留置針留置時間無統(tǒng)一標準，BD公司建議留置時間應(yīng)嚴格按照美國輸液護理學(xué)會留置時間規(guī)定3～5 d，我科留置時間定為3～5 d，不管穿刺部位有無紅腫，疼痛，滲血滲液應(yīng)拔出針頭，更換穿刺部位。

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