352例70歲以上冠心病病人的介入治療臨床特點分析

朱素娟，于 偉，張 鋒

隨著社會經濟的快速發展和人民生活水平的不斷提高，人們的壽命明顯延長，心血管疾病的發病率明顯增加，高齡冠心病人亦明顯增多，對這部分病人的介入治療將會越來越多。本文總結我院2005年1月—2010年12月收治的352例70歲以上高齡冠心病病人的介入資料，為進一步開展高齡冠心病的介入治療提供經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組352例患者，男293例，女59例；年齡70歲～84歲（73.1歲±2.6歲）；其中不穩定型心絞痛223例，急性心肌梗死87例，陳舊性心肌梗死42例；合并高血壓217例，糖尿病122例，高脂血癥134例，腦血管病38例，腎功能不全24例。

1.2 冠狀動脈造影 單支病變43例，雙支病變148例，三支病變161例，其中左主干病變26例。共對693處病變進行了介入治療，其中右冠狀動脈113處，前降支379處，回旋支201處。A型病變92處，B型病變243處，C型病變358處，包括慢性閉塞病變63處。

1.3 介入治療方法 按常規方法行經皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA）＋支架植入術。225例經橈動脈入路，127例經股動脈入路，其中21例橈動脈入路不成功改為股動脈，87例急性心肌梗死患者全部為股動脈入路。手術成功標準：血管靶病變處殘余狹窄＜20%，TIMI血流達3級，無急診冠脈旁路移植及死亡等嚴重并發癥。

1.4 圍術期用藥 術前口服阿司匹林0.3g，每日1次，硫酸氯吡格雷（波立維）75mg，每日1次，至少2d，急性心肌梗死患者口服波立維負荷量300mg～600mg。放置動脈鞘管后注射肝素6 000U～8 000U，每延遲1h追加肝素1 000U，術后皮下注射低分子肝素4 100U，每12h1次，持續3d～5d，高凝狀態或夾層者術中及術后應用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（欣維寧），持續36h，阿司匹林和他汀類藥物長期應用，波立維至少使用6個月～12個月以上。根據有無高血壓、糖尿病等合并癥，應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑等藥物。

2 結 果

2.1 一般情況 352例中，手術成功338例，總成功率96.0%。靶病變693處，成功642處，病變成功率92.6%；87例急性心肌梗死介入治療梗死相關血管開通率100.0%；慢性閉塞病變63處，成功49處，成功率77.8%。352例中，只有28例（8.0%）行直接冠脈支架植入術，切割球囊擴張32例（9.1%），行心臟臨時起搏15例。安裝支架719枚，人均2.04枚，其中裸金屬支架只有69例，其余為雷帕霉素洗脫支架。術前靶血管平均狹窄（86.2±9.3）%，術后平均殘余狹窄（6.7±5.8）%。

2.2 手術失敗原因 51處失敗病變中，14處是慢性閉塞，導絲無法通過后放棄。另37處病變中，有高度狹窄或鈣化，導絲通過困難或進入夾層，或球囊無法通過，其中3例急性支架內血栓形成導致室顫死亡。4例冠脈急性閉塞行緊急搭橋術，其中2例手術后3d死亡。1例股動脈多次穿刺造成腹腔出血因休克術中死亡。

2.3 術中重要并發癥 26例內膜撕裂或夾層致冠脈急性閉塞，22例成功植入支架，4例行緊急搭橋手術，其中2例手術后3d死亡。急性心包填塞1例，經心包穿刺引流后好轉。支架脫落2例，1例拉至橈動脈穿刺處，1例成功拉至動脈鞘內取出。術中發生室顫12例，其中3例支架內血栓形成導致室顫死亡。

2.4 術后及介入手術相關的并發癥 4例消化道出血，經輸血，停用肝素、阿司匹林后治愈；2例鼻出血，壓迫止血后消失。1例術后當晚腦出血，6d后死亡；1例急性心肌梗死術后3d用力大便時突然心臟破裂死亡；1例動靜脈瘺，加壓包扎后消失；13例出現上肢或下肢明顯皮下血腫，經冷敷等治療后消失；2例橈動脈痙攣拔管困難，應用鎮靜、硝酸酯類藥物后拔出；9例拔管時出現迷走神經反射，血壓下降，經補液、靜脈輸注阿托品搶救成功。

2.5 住院期間情況 11例病人住院期間發作心絞痛，但發作次數和發作時間較術前有明顯改善，1例術后確診合并胃癌，1例合并縱隔腫瘤轉入腫瘤科，2例急性心肌梗死術后心力衰竭加重死亡，總死亡率2.8%。

3 討 論

隨著逐漸進入老齡化社會，高齡冠心病病人明顯增加。高齡病人各臟器生理功能都有不同程度的減退，常合并其他慢性疾病，如腦血管疾病、外周血管硬化、腎功能減退及慢性阻塞性肺疾病等。同時存在較多的冠心病危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等。本組病人高血壓占61.7%，糖尿病占34.7%，高脂血癥占38.1%，腦血管病占10.8%，腎功能不全占6.8%。因此，高齡冠心病病人冠脈旁路移植術手術治療風險大，死亡率高［1］。本組病人手術成功率96.0%，死亡率2.8%，介入治療創傷小，并發癥少，恢復快，成功率高。

高齡冠心病病人冠脈造影結果顯示，多支血管病變、復雜病變及血管迂曲等明顯增多［2］。多支多處病變是顯著特點，從而使介入治療的技術操作難度加大。因此對高齡冠心病患者不必追求完全血運重建，應以消除目前的心絞痛癥狀為主，首先處理罪犯血管，是否進行完全血運重建要視缺血的程度、病變解剖位置及PTCA的可行性而定。復雜病變的3支血管病變，首先對罪犯血管進行治療或分階段多次治療，不追求一次性完全血運重建。

高齡患者介入治療的并發癥和死亡率高于年輕人［3］，因血管彌漫性病變較多，鈣化嚴重，血管脆性大，球囊擴張時易出現內膜的撕裂，發生急性閉塞和急性及亞急性血栓形成，故指引導管盡可能選用小直徑，避免損傷冠脈開口。

合并心、腎功能不全者較多，分別占13.9%和6.8%。對可以擇期手術病人應當先進行藥物治療，待心功能好轉時再進行，以提高手術成功率，降低危險因素。術中控制輸液速度和輸液量，球囊擴張阻斷時間一般不超過1min。對伴有不同程度腎功能減退者，應控制造影劑用量或應用等滲造影劑，術后必要時應用呋塞米。

溶栓治療對高齡ST段抬高的急性心肌梗死病人，出血并發癥的發生率明顯增高［4］，而高齡AMI病人行PCI效果明顯優于靜脈溶栓治療［5］。本組病人行急診介入治療，梗死相關血管開通率100.0%，只有2例病人術后因心衰加重死亡，說明急診介入手術治療高齡AMI是安全、有效的。

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［3］ Iversen AZ，Galatius S，Pedersen S，et al.Impact of abciximab in elderly patients with high－risk acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention：An observational registry study［J］.Drugs Aging，2011，28（5）：369－378.

［4］ F?rster A，Szabo K，Kreisel S，et al.Thrombolysis in very old people with stroke：Stroke subtypes，patterns，complications，and clinical outcome［J］.J Am Geriatr Soc，2011，59（1）：178－180.

［5］ Tsui W ，Pierre K，Massel D.Patient reperfusion preferences in acute myocardial infarction：Mortality versus stroke，benefits versus costs，high technology versus drugs［J］.Can J Cardiol，2005，21（5）：423－431.