經導管介入封堵治療室間隔缺損126例

王朝亮，曹佑德，陳光瑞，倪代梅

從2004年開始，我院實施了以“理解天下父母心，還孩子一顆健康心臟”為主題的胡大一“愛心工程”，成功救治了數百例先天性心臟病（先心?。┗颊?，室間隔缺損（VSD）為最常見的先天性心臟畸形，多單獨存在，亦可見與其他畸形合并發生，由于容易并發肺炎、肺動脈高壓和心內膜炎，故應該積極治療，筆者采用國產對稱邊封堵器經導管介入封堵治療室間隔缺損，取得了顯著的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年5月一2011年10月本院收治的126例室間隔缺損患者接受經導管介入封堵治療，其中合并動脈導管未閉（PDA）2例，合并Ⅱ型房間隔缺損（ASD）2例。男56例，女70例，年齡2.5歲～36.0歲，平均7.6歲，體重最小11.5kg。均經臨床、DR胸部平片及經胸超聲診斷為VSD，缺損直徑3 mm～12mm，距主動脈瓣≥1mm，82例伴有膜部瘤樣膨出破裂，其中9例為多破口，3例VSD合并PDA或ASD而同時封堵治療。術前126例均有典型心臟雜音，心電圖檢查均為竇性心律，l例術前3個月并發亞急性細菌性心內膜炎經規范抗感染治療痊愈后給予介入封堵治療。

1.2 治療方法 采用參照文獻［1］方法。

1.2.1 麻醉方法 小于6歲采用非氣管內插管靜脈全身麻醉，常規術前禁食水6h，麻醉前30min肌肉注射阿托品0.01mg／kg，入導管室后靜脈注射氯胺酮2mg／kg進行麻醉，術中持續監測呼吸、心電圖、血氧飽和度等。6歲以上者常規消毒兩側腹股溝區作準備，給予1%的利多卡因局部麻醉。

1.2.2 封堵系統組成和規格 封堵器及輸送系統由北京華醫圣杰公司生產，均采用對稱邊室間隔封堵器。

1.2.3 操作方法 分別穿刺右股動脈和股靜脈，置6F動脈鞘，經股動脈送入5F豬尾導管至左心室，左前斜45°～60°加頭位20°～25°行左心室造影，觀察VSD缺損部位，于心室舒張期測量缺損直徑，并據此選擇封堵器，原則上封堵器直徑較缺損直徑大2mm～4mm，肌部VSD者封墻器直徑較缺損直徑大6mm～10mm。應用右冠導管或剪切豬尾導管作為過隔導管，經主動脈逆行至左心室，在導引導絲幫助下，導管頭經VSD入右心室，將260cm超滑導絲經VSD送入右心室順流至肺動脈或上腔靜脈，同時用右心導管經股靜脈將抓捕器送入至肺動脈或上腔靜脈，圈套超滑導絲并牽拉至體外，建立股靜脈－右房－右室－VSD－左室－主動脈－股動脈軌道，觀察有無纏繞腱索。若繞腱索必須重新建立軌道，而后自股靜脈沿軌道導絲將尺寸合適的輸送鞘送至右房，與過室間隔的導管對吻，將輸送鞘送至升主動脈并壓至左心室內，拔除鞘芯，沿輸送鞘送入相應VSD封堵器，在左心側釋放左心室盤片，緩慢回撤至室間隔，感覺有阻力時釋放出右側盤片，推拉封堵器，固定良好，超聲及造影檢查位置良好，無殘余分流，對周圍瓣膜無影響，釋放封堵器，撤去輸送鞘及導管后壓迫止血。

1.2.4 常規處理 經導管介入封堵操作均在穿刺后全身肝素化（80U／kg～100U／kg）下進行，術后靜脈給予2d抗生素預防感染，術后常規心電監護、定期復查血尿常規及超聲心動圖，術后6個月內常規口服阿司匹林3mg／（kg·d）～5mg／（kg·d）。

2 結 果

126例VSD，116為膜周部缺損，6例為嵴內型VSD，2例為肌部VSD，2例為外科手術后的殘余漏，124例一次手術成功，1例因VSD過大并膜部瘤應用最大號16mm的VSD封堵器未成功，1例外傷性肌部VSD因靠近心尖部未能成功置入合適輸送鞘而放棄介入治療，技術成功率98.3%，VSD直徑3mm～12 mm，平均5.6mm，分別用4mm～14mm，平均6.9mm封堵器成功封堵，術后即刻124例雜音消失，2例術后雜音明顯，均經超聲證實為右室流出道輕度狹窄未給予特殊處理，其中2例因為膜部瘤多破口采用小腰大邊對稱封堵器封堵成功，1例VSD合并PDA采用6／8mm動脈導管封堵器，2例VSD合并ASD的患者分別采用18mm、30mm房間隔封堵器同時介入封堵成功，術后72h復查超聲心動圖均未見殘余分流。1例VSD患者術后出現完全性右束支傳導阻滯，給予短期激素應用后無變化，近期未發現有房室傳導阻滯以及瓣膜損傷和反流等并發癥。

3 討 論

近年來先天性心臟病經導管介入封堵治療發展迅速，特別是國產封堵器的成功研發，更普及了國內先心病的介入治療。我院自2004年成功開展了先心病的治療，特別是當地發病較多的室間隔缺損的介入封堵治療獲得了滿意療效，無重大并發癥發生。現就在治療中的一點體會，加以闡述。

3.1 病例篩選至關重要 為了提高介入封堵的成功率，減少并發癥，病例篩選十分重要，特別是超聲診斷，要有熟練的操作技巧，要多切面、多角度、連續掃查，必要時采用組織諧波成像功能，詳細了解病變的部位、大小、形狀、毗鄰關系，有無合并瓣膜脫垂和其他畸形等，排除假象偽彩，排除“介入陷阱”。對于VSD的患者，一定要多切面觀察有無主動脈瓣的脫垂；對于室間隔膜部瘤破裂的患者，因為多數有三尖瓣膈瓣參與，要反復觀察膜部瘤的結構和瓣膜的關系，特別是與三尖瓣隔瓣粘連的是否牢靠，這決定著介入成功與否，由于膜部瘤形態的多樣性，治療方法也有所不同［2］，有的患者適合封堵入口，有的更合適對出口進行封堵；對于嵴內型VSD，因為解剖結構關系，任何角度的左室造影均不能清楚顯示出VSD的大小，更主要依靠超聲結果選擇封堵器的大??；對于肌部VSD，不能僅憑缺損大小和分流量，要結合缺損的部位，選擇較大尺寸的封堵器才能封堵成功；對于復合畸形的患者，要篩查其他畸形是否同時可以行介入治療。所以要求介入醫生一定要掌握超聲診斷，解剖結構清晰，做到胸有成竹。成功地采用超聲篩選VSD患者，是提高手術成功率和減少并發癥的關鍵所在。

3.2 重視整體情況 人體是一個有機整體，不能僅僅看到局部情況而忽視全身，要了解患者的發育情況，有無復合畸形及肺動脈高壓，有無各類合并癥，如血液病、心內膜炎、瓣膜病等，對于肺動脈高壓的患者，應該常規行右心導管檢查，計算肺阻力，對于雙向分流以右向左分流為主的VSD，均為治療禁忌。強調常規抗凝和抗血小板藥物應用，避免血栓栓塞等并發癥。

3.3 介入操作時動作規范、輕柔 嚴重并發癥是限制介入治療先心病的重要因素［3－6］，各個操作環節均可能發生并發癥，因此應避免動作粗暴而損傷瓣膜、血管、腱索和傳導束等。對大的缺損，要求常規進行心導管壓力測量，封堵前后對比。掌握操作技術和技巧，比如建立軌道后，采用動脈系統導管沿軌道導絲試探進入下腔靜脈，若有明顯阻力，則可能為繞腱索，若強行進輸送鞘，輕則手術不成功，重則出現腱索斷裂、瓣膜損傷等嚴重并發癥；對于較大的室缺，可以采取大1號的輸送系統，采取保留導絲的方法釋放封堵器，待封堵成功后再撒出導絲；對于多孔室缺，可以采用尺寸合適的封堵器或小腰大邊封堵器等。判斷不清楚時，可以采用術中超聲監測；在封堵器釋放前，要調整好X線投照體位，找好切線位，仔細觀察封堵器的形態，并行升主動脈造影，觀察有無主動脈瓣的返流，待一切滿意后才能釋放封堵器。

3.4 隨訪觀察 術后應定期隨訪觀察，了解封堵器有無移位、脫落，心電圖有無變化，有無遲發型瓣膜損傷等。隨訪至今，我們治療的126例患者中，未出現遲發并發癥。

3.5 優勢和展望 國產封堵器對室間隔缺損進行介入治療，因為其操作簡便，患者痛苦小，并發癥少，價格低廉，已經部分取代了外科手術，前景樂觀，此項技術有待廣泛推廣應用。

［1］ 中華兒科雜志編輯委員會.先天性心臟病經導管介入治療指南［J］.中華兒科雜志，2004，42（3）：234－239.

［2］ 胡海波，將世良，徐仲英，等.室間隔缺損膜部瘤的造影分型及介入治療方法學研究［J］.中國放射學雜志，2005，39（1）：81－86.

［3］ 蔣世良，黃連軍，徐仲英，等.心血管介入治療嚴重并發癥分析及其防治［J］.中國循環雜志，2001，16（增刊）：22.

［4］ 孔祥清，曹克將，楊榮，等.采用Amplatzer封堵器關閉32例膜部間隔缺損［J］.中國介入心臟病學雜志，2004，12（1）：21.

［5］ 秦永文.室間隔缺損介入治療與影像學圖解［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2006：273－277.

［6］ 張玉順，李寰，劉建平，等.膜周部室間隔缺損介入治療并發癥的分析［J］.中華兒科雜志，2005，43（1）：35－38.