卒中單元治療腦卒中的經濟學評價1）

田 靜，李 穎

1 卒中單元概述

卒中單元（stroke unite，SU）模式是指具有診療指南和規范指導的、有組織化的多學科專業人員共同參與治療和護理腦卒中患者的醫療綜合體模式。醫務工作者根據循證醫學公認的卒中治療指南，在固定或不固定區域，以卒中小組為核心，通過高度組織化的形式為腦卒中患者提供預防、治療和康復服務。這是一種以組織化形式管理住院卒中患者的新型醫療模式，不但匯集臨床多學科和多項技術，而且把它們有條理地組織起來，發揮最大功效去治療腦卒中患者［1］。隨著循證醫學研究深入，國內外學者開始通過卒中單元的衛生經濟學研究來探討卒中單元對醫療費用的影響以及與療效的關系，分析發現：在目前所有缺血性腦血管疾病治療中，最有效的方法是卒中單元，其次是溶栓、抗血小板和抗凝［2］。與傳統以藥物為主的治療模式相比，卒中單元模式并發癥發生率低，住院時間短，再次住院率及病殘率低。聯合卒中單元亦可促進腦卒中患者的運動功能及日常生活能力的提高［3］。

2 衛生經濟學評價方法

衛生經濟學研究中主要有3種方法對方案進行分析評價：成本－效益分析（CBA）、成本－效果分析（CEA）和成本－效用分析（CUA）。

CBA特點是產出評價用貨幣表示，是從社會經濟發展的角度進行測量的一個綜合指標。CEA特點是產出評價使用能夠反映人民健康狀況變化的指標，如發病率、死亡率、治愈率、好轉率、人均期望壽命等，直觀反映客觀情況的變化，適宜于同一目標不同衛生活動方案之間的衛生經濟學評價。CUA特點是產出評價以生命為指標，以人們對生命質量的滿意度為權重，比較各備選方案的投入以及所獲得的效用值，主要指標有質量調整壽命年（QALY）和失能調整壽命年（DALY）兩種，在卒中領域中QALY較常用。

3 資料收集

國外文獻通過PubMed、OVID、Springger等專業數據庫以“stroke”、“stroke unite”、“economic evaluation”、“cost－effectiveness”、“cost－benefit”、“cost－utility”等為關鍵詞檢索2001年—2011年相關文獻。國內文獻通過中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）以“卒中單元”、“腦卒中”、“腦卒中經濟性”、“腦卒中成本效益”等為關鍵詞檢索2001年—2011年相關中文文獻。本研究只收集卒中單元的衛生經濟學文獻，剔除綜述、會議摘要等，共計12篇。

4 國內外研究現狀

4.1 卒中單元模式療效及費用研究 日本Yoneda等［4］根據缺血性卒中患者入院時TOAST分型及嚴重程度分類，比較各型患者住院時間、美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評分、出院時改良Rankin量表（mRS）評分、每人平均費用等，發現心源性栓塞患者入院時NIHSS評分較其他型高，進入NICU比例及每人平均費用較高，但是出院時各型mRS評分差異卻沒有顯著性。提示心源性栓塞患者神經損傷更嚴重，住院時間更長，平均每人的費用更高。

英國Luengo－Fernandez等［5］通過Logistic回歸分析得出影響住院率的主要因素為NIHSS評分和卒中類型中的原發性腦出血（PICH）和蛛網膜下腔出血（SAH），影響住院時間的主要因素為入院時NIHSS評分。統計一年的診療費用，按卒中嚴重程度調整后，發現影響診療費用的主要因素為頸動脈狹窄程度；同樣如果按頸動脈狹窄程度調整后，發現影響診療費用的主要因素為NIHSS評分。同時，當NIHSS評分≤18分時，診療費用與NIHSS評分線性相關且隨NIHSS評分升高而增加；當NIHSS評分＞18分時，此時病死率高且致殘率高，治療費用則隨NIHSS評分升高而減少。因此卒中的嚴重程度即NIHSS評分是預測診療費用的重要獨立因素。

4.2 不同卒中治療模式的衛生經濟學評價

4.2.1 卒中單元 澳大利亞Cadilhac等［6］進行卒中單元、移動卒中單元、普通病房診療差別的SCOPES研究，證明卒中單元組接受全部15項診療項目比例和至少接收14項以上診療項目比例比其他兩組高，卒中單元組治療效果更好。Moodie等［7］在SCOPES研究基礎上統計發病后28周上述3組患者實際接受全部15項診療項目的比例、并發癥發生率和住院及康復費用，提示移動卒中單元組平均費用最高，普通病房組平均費用最低。費用組成上，卒中單元組住院費用所占比例最低，康復費用所占比例最高。證明卒中單元是這三種卒中治療模式中最經濟的治療模式。

法國Launois等［8］通過建立Markov模型進行卒中單元和普通病房模式的成本－效果分析，預測卒中后5年的費用和患者處于輕度失能狀態的天數。結果顯示與普通病房組相比，卒中單元組平均處于輕度失能狀態的天數短，5年的總費用高，費用組成上住院費用低但是康復費用高。按每多挽回一個QALY值費用在53 400法郎以下為評價一種治療模式是否經濟的標準，卒中單元組每多挽回一個QALY值增加的費用為1 359法郎，因此卒中單元是比普通病房模式更為經濟的治療模式。

安中平等［9］、柯 賢 軍 等［10］和 高 志 嵩 等［11］分 別 進 行 了 卒 中單元對卒中患者療效的成本－效果分析。通過比較卒中單元組和對照組的住院時間、住院費用、感染率以及治療后和出院時的NIHSS評分和Barthel評分（BI），顯示卒中單元組比對照組住院時間短，感染發生率低，NIHSS評分每減少一分和BI評分每增加五分花費得費用較少。卒中單元組的住院費用比對照組高，差異具有統計學意義［10，11］。高志嵩等［11］的研究還包括了間接費用，即用人力資本法計算患者及陪護人員的費用損失，結果表明卒中單元組住院費用高，但是患者及陪護人員的費用損失低，提示卒中單元組預后較好，患者神經功能改善和日常生活能力提高。與上兩項結果不同，安中平等［9］的研究顯示，兩組的住院費用差異無統計學意義，但在費用組成上，卒中單元組康復費用高而對照組藥費和各項檢查費用高。通過進一步比較兩組接受的主要影像學檢查發現，卒中單元組經顱多普勒超聲和頸部血管超聲利用率高，而對照組MRI利用率高，提示卒中單元強調病因學檢查，充分利用性價比較好的多普勒超聲為主要檢查手段，減少了不必要的大型儀器檢查費用。

4.2.2 中西醫結合卒中單元 在卒中單元基礎上，有人提出根據中國實際把傳統的中國特色與現代卒中單元聯系起來，即中西醫結合卒中單元。李丹丹等［12］進行了中西醫結合卒中單元模式下對嚴重腦卒中患者恢復期效果的研究，發現與普通卒中單元組相比中西醫結合卒中單元組斯堪的納維亞卒中量表評分（SSS）和功能獨立性量表評分（FIM）改善明顯，牛津殘障量表（OHS）評分恢復到3級～4級比率高，并發癥的發生率低，兩組病死率、住院時間及住院費用差別無統計學意義。崔應麟等［13］進行了中西醫結合卒中單元模式下成本－效果分析的研究，比較中西醫結合卒中單元組和普通卒中單元組的住院時間、住院費用，第一、二、三、四個月和出院時神經功能缺損評分（CSS）及BI評分，表明中西醫結合卒中單元組住院時間短，CSS評分和BI評分改善明顯。雖然住院費用略有增加，但是CSS評分每減少一分少花1 068元，BI評分每增加5分少花412元。以上研究結果均提示中西醫結合卒中單元是一種比普通卒中單元更經濟有效的治療模式。

4.3 不同卒中后康復模式的衛生經濟學評價 對于卒中患者出院后的康復模式，英國Saka等［14］建立 Markov模型結果顯示，與普通病房治療后未早期出院移至家庭護理（GWNESD）組相比，卒中單元治療后早期出院移至家庭護理（SUESD）組和卒中單元治療后未早期出院移至家庭護理（SUNESD）組，每多挽回一個QALY值增加的費用分別為10 661英鎊和11 615英鎊，與SUNESD組相比SUESD組每多挽回一個QALY值增加的費用為17 721英鎊。按每挽回一個QALY值費用在30 000英鎊以下為評價一種治療模式是否經濟的標準，該研究表明SUESD不但縮短了住院時間，還減少了患者的長期依賴性，是最為經濟的治療模式。劉晶等［15］進行了三級單位卒中單元衛生經濟學研究（三級單位卒中單元是包括急性卒中病房、康復中心和家庭護理單位的綜合模式）。康復組與對照組在急性期費用方面差異無統計學意義，3個月時康復組費用高于對照組，6個月時費用差異無統計學意義，12個月時康復組費用反而小于對照組。費用組成上，康復組藥費所占比例低，但是康復費用所占比例高。提示三級單位卒中單元模式具有良好的經濟學效益，并有助于調整醫療費用使其結構更加合理。

5 研究特征分析及結論

5.1 流行病學特征

5.1.1 研究角度 可以分為衛生保健部門、醫療機構、第三方付費、全社會。文獻中7篇為全社會角度，5篇為醫療機構角度。

5.1.2 研究內容 文獻中2篇為卒中單元治療費用的影響因素研究，8篇為不同卒中治療模式的衛生經濟學評價，2篇為不同卒中后康復模式的衛生經濟學評價。

5.1.3 研究方法 分為前瞻性研究、回顧性研究、模型研究和混合性研究。一般來說，前瞻性研究比回顧性研究得到的數據更可靠，模型研究則用來預測長期的費用和治療效果，以便評價不同診療措施的長期療效。檢索文獻中9篇為前瞻性研究，2篇為模型研究，1篇為回顧性研究。

5.1.4 研究周期 檢索文獻中5篇研究周期≥1年，7篇研究周期＜1年。

5.2 經濟學特征

5.2.1 成本評價 一般成本用疾病的診療費用衡量，分為直接費用和間接費用。直接費用主要包括住院床位費、影像學檢查費用、實驗室檢查費用、藥費和康復費用。間接費用主要包括患者因生病或死亡而造成的經濟損失，通常采用人力資本法來計算。如果研究包含間接費用，則更能表明卒中實際造成的經濟損失。文獻中11篇包含直接費用，其中4篇既包含直接費用也包含間接費用。

5.2.2 產出評價方法 1篇為成本－效用分析，7篇為成本－效果分析，4篇為直接計算卒中的費用。

5.2.3 產出評價指標 1篇為QALY，2篇為 mRS＋NIHSS，3篇為NIHSS＋BI，1篇為BI＋CSS，1篇為SSS＋FIM，4篇為其他指標。

5.2.4 貨幣的時間價值 由于很多衛生活動的效果不是馬上可以看到，要把不同時間的成本效益換算成同一時間點上的值。換算的比率稱為貼現率，目的是便于各方案之間進行合理的比較。文獻中5篇進行了貼現。

5.2.5 敏感度分析 將衛生活動方案實施后各方面的不同效應、成本和數據進行分析。在有不確定因素存在時，可借助于敏感度分析來加以論證和解釋，即改變某些不確定因素，根據結果檢驗計劃方案的正確程度或對其進行修正。文獻中3篇進行了敏感度分析。

6 結 語

通過分析總結以上研究的流行病學及經濟學特征，可以看出，卒中單元模式治療腦卒中比其他模式更加經濟，尤其是中西醫結合卒中單元，可以發揮我國傳統中醫的優勢，值得推廣。目前國外研究已開始通過建立Markov模型來預測卒中單元的長期費用及治療效果，尋找更加經濟的治療及康復模式。我國卒中單元的衛生經濟學研究雖然近年來有較大發展，但由于卒中單元在中國起步較晚，完整的三級康復醫療網絡尚未完善，所以該方面研究有待提高。衛生經濟學研究的目的并不是單純地減少支出，而是通過合理的配置，利用衛生資源，使有限的衛生資源發揮最大的經濟和社會效益。因此應該加強卒中單元的衛生經濟學研究，不斷優化卒中治療和康復模式，最終讓廣大患者受益。

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