短暫性異常Q波在心臟彩超檢查中的臨床意義探討

付媛 范煙橋

短暫性異常Q波在心臟彩超檢查中的臨床意義探討

付媛①范煙橋①

目的：探討短暫性異常Q波在心臟彩超檢查中的臨床意義。方法：選擇經動態心電圖監測到的28例短暫性異常Q波患者，全部做心臟彩超檢查及血清酶學檢查。結果：28例短暫性異常Q波中冠心病21例（75%）出現左室壁局限性運動減弱；組織多普勒出現程度不同的色彩低暗或缺失。21例中有16例（76%）出現左室收縮功能減退。28例短暫性異常Q波患者血清酶學檢查全部正常。隨訪2例在1個月內發生心肌梗死。其他7例左室壁運動及心功能正常。結論：21例冠心病出現短暫性異常Q波與心肌缺血有關，并非心肌壞死。7例其他疾病出現短暫性異常Q波與心肌細胞代謝障礙、微小損傷或微小壞死灶有關。

心電圖； 短暫性異常Q波； 心臟彩超； 臨床意義在心肌梗死的診斷與鑒別診斷中，心電圖檢查尚有一定的局限性已是眾所周知。在心電圖上出現短暫性異常Q波因素甚多，為弄清其病因、發病機制等，本文對伴有短暫性異常Q波的28例患者全部做了心臟彩超及血清酶學檢查，對于判斷其臨床意義，指導治療至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例來源于2009年3月-2012年3月門診及住院動態心電圖監測到的28例短暫性異常Q波患者，其中男19例，女9例；年齡17～83歲，平均56.7歲。28例中冠心病21例（75%）；腦出血2例，肺癌2例，心肌炎、心肌病及肺氣腫各1例。

1.2 方法 動態心電圖使用上海群天動態心電圖監護儀進行24 h全心臟信息監測，并記錄出現明顯癥狀的時間。心臟彩超使用Philips XG HD11 4D診斷儀。28例短暫性異常Q波患者全部做血清酶學檢查。

2 結果

28例短暫性異常Q波患者，異常Q波出現在前間壁9例，局限性前壁7例，下壁7例，高側壁3例，心尖部2例。同時出現QRS波群錯折4例。全部患者不伴有ST段抬高及冠狀T波。其中21例冠心病中，心臟彩超觀測到左室前壁運動減弱6例，側壁運動減弱2例，后下壁運動減弱6例，室間隔運動減弱7例。21例中有16例（76%）出現左室收縮功能減退。隨訪2例在1個月內發生心肌梗死，其他7例（腦出血、肺癌、心肌炎、心肌病及肺氣腫）左室壁運動及左室收縮功能正常。血清酶學檢查：28例短暫性異常Q波的人GOT、LDH及CPK正常。

3 討論

異常Q波是心肌梗死診斷中的最重要心電圖特征之一，長期以來，臨床上一直將心電圖上有無病理性Q波，作為區別急性心肌梗死是否有穿壁性梗死的依據。近年來國外許多學者研究發現，這種傳統的解剖命名與尸解后的大量資料不相符合，因并非所有的心肌梗死患者均能在心電圖上顯示異常Q波，反之，心電圖上所顯示的異常Q波絕非均由心肌梗死所致，故心電圖不能真實反應心肌的病理改變。Horan[1]通過1184例尸解分析，發現有梗死灶416例中，253例有異常Q波，敏感性為61%；無梗死灶的768例中，682例無異常Q波，特異性為89%，故異常Q波診斷心肌梗死的平均可靠率為75%，正常冠狀動脈有較大的代償能力，Maseri[2]動物實驗發現，冠狀動脈主要分支的急性管腔縮小65%時，通過狹窄管腔的血流仍可增加到休息時的5倍，只有當管腔急性縮小達90%～95%時，通過狹窄管腔的血流減少到休息狀態以下。冠狀動脈供血不足患者在休息安靜狀態下心電圖異常的陽性率為40%左右，由此可見，心電圖檢查不是診斷冠心病的敏感方法，但因簡單易行，心電圖檢查仍作為常規基本方法。引起短暫性異常Q波的疾病和因素很多，但其基本病理生理改變是急性心肌缺血，而非永久性心肌損害。早在60年代Goldman[3]就發現心肌缺血時可出現異常Q波，爾后，Bateman[4]又發現心絞痛發作時出現短暫性異常Q波。Reimer[5]研究證明，冠狀動脈閉塞15 min內，引起心肌生化和超微結構改變是可逆的，出現心絞痛時，心電圖上出現短暫性異常Q波；若超過15 min出現心肌梗死時，心電圖上出現永久性異常Q波。這種短暫性異常Q波的成因，Depasquale[6]認為這塊失去電活動能力的心肌稱為電的“靜”區（electri cally “silent” areas of myocardium），是由于心肌嚴重缺血而發生壞死之前，往往先失去電激動的能力，使這塊心肌處于電靜止狀態而形成電靜區。Miller[7]認為當心肌組織血液灌注重建時，恢復其電激動能力，心電圖上異常Q波隨之消失。心電圖診斷心肌缺血尚有QRS指標，本文報告的21例冠心病短暫性異常Q波中有4例同時伴有QRS波群錯折即是如此。Raunino報告30歲以上成人中，QRS錯折與缺血有關；France也報告QRS切跡、錯折與缺血有關，其診斷缺血性心臟病的敏感性及特異性分別為62.2%和93.8%。Weinberg發現除Ⅲ導聯以外，任何導聯出現QRS波群錯折時，就提示心肌損傷。由于心電圖檢查的局限性，筆者將28例短暫性異常Q波患者全部做了心臟彩超檢查。發現21例冠心病患者全部出現局限性左室壁運動減弱，大多數患者有左室收縮功能減退，心肌組織多普勒也出現相應改變，而血清酶學檢查正常，佐證了非心肌壞死所致。近年來左室功能無創性評定倍受關注，不少患者在病情惡化之前已有心肌質量和收縮功能改變，冠心病尤其如此[8]。Sasaki等認為只要室壁局限性運動異常，無論有無胸痛，都能預示為急性心肌梗死或明顯冠心病，出現局部運動異常的部位與梗死或明顯冠狀動脈病變的部位高度一致。因此，利用超聲心動圖分析室壁運動異常不僅可以早期診斷急性心肌梗死或缺血，而且還可以定位[9]。Robert等人認為冠狀動脈舒縮張力改變引起不穩定型心絞痛而導致梗死前綜合征，認為這種張力的變力是急性心肌梗死的一個重要原因。Asetal[10]通過心肌核素掃描證實，心絞痛時短暫性異常Q波，201鉈心肌顯像顯示心肌灌注缺損，99m锝心室造影顯示室壁運動減弱。本文報告中除21例冠心病以外其他7例出現短暫性異常Q波可能與心肌細胞代謝障礙、微小損傷及微小壞死灶有關，隨著病情的轉好，異常Q波將自動消失。

綜上所述，判斷短暫性異常Q波時，必須結合臨床，增做心臟彩超及動態血清酶學改變等多項檢查，做出綜合分析。異常Q波的原因不同，治療及預后亦不同。

[1] Horan L G.Dignostic power of the Q Wave:critical assay of its significance in toth detaction and localization of myocardial infarction[J].Circution，1971，43（1）:428.

[2] Maseri A.Pathogenic mechanisms of angina pectoris:expanding Views[J].Brit Heart J，1980，43（6）:648.

[3] Goldman A G.Transitory Q wave simulating the Q wave of myocaraial infarction[J].Am Heart J，1960，60（1）:61.

[4] Bateman T B.Transient appearance of Q wave in coronary disease during exercise electrocar-diography：considerations of mechanisms and clinical importance[J].AM Heart J，1980，306（1）:1421.

[5] Reimer K A.The wavefront phenomenon of myocardial ischemic cell death，transmural prog-ression of necrosis within the framework of ischemic bed isze（myocardium at risk）and collateral flow[J].J Mol Cell Cardiol，1981，13（1）:229.

[6] Depasquale N P.Electrocardiographic Alterations associated with electricall“silent”areas of myocardium[J].Am Heart J，1964，68（1）:697.

[7] Miller J.Elecctrocardiographic and cineangiograhic correlations in assessment of the location，nature and extent of abnormal left Ventricular segmental contraction in coronary artery disease[J].Am J Cardiol，1975，68（1）:697.

[8] Wyatt H L.Cross-sectional echocardiography analysis of mathematic models for quantifying mass of the left ventricle in dogs[J].Am J Cardiol，1983，52（3）:396.

[9] Abinader E G.Relation between myocardial injury and postextrasytolic potentiation of regional function measured by two-dimensional echocardiography[J].Am Heart J，1985，110（2）:381.

[10] Asetal L.Variable exercise capacity in variant angina and gerater exertional thallium-201 myocardial defect during vasospastic ishemic ST segment elevation than with ST depression[J].Am J Cardiol，1984，54（1）:450.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.063

①遼源礦業集團公司總醫院 吉林 遼源 136201

付媛

2012-08-03） （本文編輯：連勝利）