慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥及手術體會

肖德勇 鄭廣順 欒曉祖 邱曉毅

慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥及手術體會

肖德勇①鄭廣順①欒曉祖①邱曉毅①

目的：分析慢性硬膜下血腫鉆孔引流的術后并發癥，探討術中及圍手術期的注意事項，減少手術并發癥。方法：回顧性分析62例經鉆孔引流手術治療的單側慢性硬膜下血腫患者的臨床資料，排除雙側慢性硬膜下血腫病例。結果：62例均明顯好轉或痊愈；其中17例（27.4%）術后早期出現少量顱內積氣（<10 ml），無張力性氣顱；4例術后早期加行血腫腔內“尿激酶”灌注治療后痊愈；1例術后1個月復發，改行開顱血腫包膜切除后痊愈；無導管誤入腦實質病例，無術后腦脊液漏，無繼發顱內感染及切口預后不良等。結論：鉆孔引流手術是慢性硬膜下血腫安全、有效的治療方法，注意手術細節及圍手術期處理，可以減少并發癥，提高療效。

慢性硬膜下血腫； 鉆孔引流術； 并發癥

慢性硬膜下血腫是神經外科常見疾病，約占顱內血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，多見于老年人。鉆孔引流手術因操作簡單，療效可靠，是目前最主要的治療手段。但其常見并發癥有術中腦實質損傷、術后顱內積氣、血腫復發、硬膜外血腫、腦脊液漏等。筆者自2005年1月-2011年12月經鉆孔引流手術治療單側慢性硬膜下血腫患者62例，療效較佳，并發癥少，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例慢性硬膜下血腫患者中男41例，女21例；年齡42~83歲，平均62歲；有明確外傷史52例；病程22 d~15個月。術前均行頭顱CT或MRI檢查，顱內血腫量30~140 ml；右側37例，左側25例，血腫位于額顳頂部43例，顳頂8例，額頂7例，額顳頂枕4例。CT上血腫呈低密度影32例，等密度影13例，混雜密度影17例；中線結構均偏移<1.0 cm者18例，1.0~2.0 cm者36例，>2.0 cm者8例；積血量<50 ml者6例，50~100 ml者47例，>100 ml者9例。

1.2 手術方法 采用局麻或加基礎麻醉，術中吸氧及心電監護，根據CT或MRI選擇血腫最大層面處為鉆顱點（多位于頂結節或附近），繞骨孔處設計弧形切口4 cm，切口與骨孔錯開。患側肩下及髖部墊枕，軀體向健側傾斜45°，使顱骨鉆孔處位于最高點，減少頸部扭曲。全層切開頭皮及骨膜，剝離顯露顱骨，乳突牽開器撐開，骨鉆鉆孔，骨板較厚者可適當咬除少許外板，方便置管沖洗。雙極電灼硬腦膜后，先切開2 mm微孔，緩慢放出不凝血，噴射現象停止后“十”字切開硬膜，并電凝皺縮到骨孔邊沿。繼之用8~12號柔軟導尿管放入血腫腔內，當導尿管到達血腫邊沿時，能感覺到輕微的阻力，此時稍微退后一點，以免捅破血腫包膜，從各個方向進行生理鹽水沖洗，水清后換方向，最后于血腫腔內前下方（額部）留置12號導尿管，引流管前端剪側孔2~3個，自然放入血腫腔2~4 cm，從切口后方另戳孔引出固定。血腫腔內注水排氣后，明膠海綿封閉骨孔，分層縫合頭皮切口。引流管接無菌密閉引流袋。

1.3 術后處理 術后去枕平臥，頭盡量偏患側，也可取頭低足高位。每天靜脈補充生理鹽水1500 ml以上，以促進腦組織膨脹，但需注意心功能情況，鼓勵患者多飲水，不用脫水劑。術后第2天復查頭顱CT，個別積血仍較多者，可予生理鹽水5 ml+尿激酶2~4萬U灌注協助治療。待顱內中線移位恢復，血腫腔顯示薄層低密度影，引流量不多，即可拔除引流管。一般術后2~5 d拔管。術后1~3個月復查頭顱CT，了解有無血腫復發。

2 結果

62例術后均明顯好轉或痊愈。術后早期少量顱內積氣（<10 ml）共17例（27.4%），均無明顯占位效應，無張力性氣顱發生。4例術后第2天頭顱CT提示積血仍較多，予生理鹽水5 ml+尿激酶2~4萬U行血腫腔內灌注后夾管，1~2 h后放開，共應用1~3次，均獲痊愈。1例術后1個月癥狀又復出現，頭顱CT提示復發，改行開顱血腫包膜切除后痊愈。本組中無導管誤入腦實質病例，無術后腦脊液漏，無繼發顱內感染及切口預后不良等。格拉斯哥治療結果分級（GOS）良好60例，中殘2例。

3 討論

3.1 慢性硬膜下血腫手術的有關認識 慢性硬膜下血腫系屬外傷后3周以上始出現癥狀，位于硬腦膜與蛛網膜之間，具有包膜的血腫，多因大腦皮質凸面匯入上矢狀竇的橋靜脈破裂出血而致。雖有自行吸收而愈或非手術治療成功的例子，但療程長，大部分不易成功。目前一般采用手術治療。手術方式有兩種，即開顱血腫包膜切除和鉆孔沖洗引流術。前者一般用于包膜堅厚或已有鈣化、少數分隔型慢性硬膜下血腫及鉆孔引流失敗的患者，臨床上少采用。絕大部分患者經鉆孔沖洗引流可治愈。部分作者采用額、頂部分別鉆孔沖洗引流法，而目前多數認為，單孔或雙孔沖洗引流療效無明顯差別。

3.2 鉆孔引流手術并發癥分析 慢性硬膜下血腫首選治療方法是鉆孔引流，療效滿意，但術后常見并發癥有術后血腫復發、顱內積氣、腦挫裂傷、硬膜外血腫、腦脊液漏、癲癇等[1-4]。術后血腫復發率約3.7%~38%，常見復發原因有老年患者腦萎縮、術后腦膨起困難、血腫包膜較厚、血腫腔內有血凝塊未能徹底清除、新鮮出血等[5]。術后顱內積氣的發生率約為80%[6]，其原因是空氣進入血腫腔，部分可產生張力性氣顱，故手術中應盡量減少空氣進入，術畢需注水排空顱內空氣，圍手術期需注意各個可能導致空氣進入顱內的環節，并盡快使受壓、萎縮的腦組織復張，以減少氣顱。腦挫裂傷原因主要是術中置管盲目、手法錯誤、沖洗管偏硬導致腦實質損傷，或因生理鹽水沖洗血腫腔時過快過猛引起損傷[7]。腦脊液漏多發生在術中有蛛網膜損傷，同時切口縫合不嚴密時，常見于引流管直接從切口內引出。

3.3 鉆孔引流手術的注意事項及治療體會 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術已經是較為成熟的術式，手術操作簡單，但許多細節問題可能影響患者預后。臨床實踐中，作者的體會主要有：（1）鉆孔的位置應考慮術后患者的體位，在血腫腔的后極鉆孔有利于引流血腫；術中將顱骨鉆孔處置于最高點，有利于手術結束時注水排氣，減少術后氣顱發生；患側肩下及髖部墊枕，使軀體傾斜45°，可以減少頸部扭曲，增加患者舒適性。（2）鉆顱時，鉆頭呈錐形旋轉，可以擴大外板孔徑，使骨緣呈斜面，置管時夾角減小，使引流管盡可能貼近硬膜插入，降低導管誤入腦組織的風險，術后骨緣也不影響引流。（3）骨臘止血時注意避免引起硬腦膜剝離，硬膜外止血應確切。（4）作者早期“+”字切開硬腦膜時，切口多較小，僅約引流管管徑大小，然后在暗紅色硬膜下陳血涌出的瞬間迅速置入沖洗導管，認為可以減少氣顱發生，但這種做法盲目性較大，容易出現導管誤入腦實質或術區血管損傷，增加術后血腫復發風險，現多采用先“+”字小口切開硬膜，待噴血結束后，擴大硬膜切口，電凝皺縮硬膜緣達骨孔邊緣，再從容置入沖洗管，行血腫腔內各個方向沖洗。這種做法，可以避免慢性硬膜下血腫釋放過快產生不良反應，而且硬膜緣止血更確切，置管時更從容，置管角度更小，可以感知血腫腔內的分隔，生理鹽水沖洗血腫腔時，因部分液體可經管周流出，可以減少血腫腔內沖洗壓力，減少腦組織損傷，而且明顯縮短沖洗用時。筆者認為，雖然硬膜切口較大，但骨孔位于最高位，手術結束時注水可以基本排空顱內積氣。（5）沖洗液轉清后，引流管頭端置放于額部，有利于術后硬膜下氣體排出；關顱前應用生理鹽水填充殘腔，將空氣排出后，外接封閉引流袋。（6）采用弧形切口、切口與骨孔錯開，引流管另孔引出固定，可以達到嚴密縫合切口，防止氣顱形成進而影響腦組織復位，并可減少術后切口漏、切口感染和愈合不良的發生率。（7）若術后早期復查頭顱CT發現個別殘存較多血腫時，可予“尿激酶”沖洗血腫腔，將殘留血腫、纖維蛋白分解產物及纖溶物質等徹底清除，能促進患者康復。（8）慢性硬膜下血腫好發于老年人，手術成功的關鍵是血腫清除后腦組織復位情況。但因老年人腦萎縮，加之血腫壓迫時間較長，盡管鉆孔引流排放出陳舊積血（水），腦組織仍常膨起困難，復位不良，或因空氣置換了血腫，包膜不能塌閉，致血腫腔頑固性積液或積血。此時應適當延長放置引流管時間，一般2~3 d，長者可達一周，同時患者取頭低足高位，頭偏向患側，術后盡量不用脫水劑，加強補液，多補充生理鹽水，每日2000 ml以上，促使腦膨起，閉合血腫腔[8]。

總之，鉆孔引流手術是慢性硬膜下血腫安全、有效的治療方法。但需注意手術細節及圍手術期處理，以減少并發癥，提高療效。

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[8]楊葆華.鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫48例療效分析[J].中國醫藥科學,2011,1（6）:113.

Complications of Chronic Subdural Hematoma Drilling Drainage Surgery and Experience Analysis

XIAO De-yong，ZHENG Guangshun，LUAN Xiao-zu，et al.

Objective:To explore the complication and its avoiding in chronic subdural hematoma drilling drainage surgery. Method:The clinical data of 62 unilateral cases by drilling drainage treatment were retrospective analysis， excluding the bilateral ones.Result:All cases were significantly improved or cured， with a small amount of pneumocephalus（<10 ml） in 17 cases （27.4%，none tension pneumocephalus），4 cases of early postoperative hematoma which recovered after the “urokinase” reperfusion， and one recurrent case cured by hematoma capsule resection in one month after surgery.None catheter strayed into the brain parenchyma，no postoperative cerebrospinal fluid leakage，and no secondary intracranial infection and poor prognosis of incision.Conclusion:The drilling drainage surgery in chronic subdural hematoma is safe，effective，which complication and efficacy can be improved by taking attention to the surgical details and perioperative management.

Chronic subdural hematoma； Drilling drainage surgery； Complication

Xiamen No.2 Hospital，Xiamen 361021，China

Medical Innovation of China，2012，9（34）:124-125

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.082

①福建省廈門市第二醫院 福建 廈門 361021

欒曉祖

2012-10-18） （本文編輯：連勝利）