總住院醫師制的實施與體會

孫斌 馮星 汪健 程江

總住院醫師制的實施與體會

孫斌①馮星①汪健①程江①

本文總結蘇州大學附屬兒童醫院近年來實行的總住院醫師制特點，對現階段總住院醫師培養的成效、存在的問題進行分析，并提出相應的對策。總住院醫師培養是醫學人才培養中不可或缺的重要階段，目前本院實行的總住院醫師制對于臨床醫師的培養作用巨大，但仍需進一步改進。

總住院醫師； 培養； 醫學人才

總住院醫師是住院醫師到主治醫師成長過程中重要的必經階段，是醫學人才培養中不可忽視的重要環節。總住院醫師工作任務繁重，但同時也可以積累非常寶貴的臨床經驗，是醫師成長過程中的寶貴財富。如果說住院醫師經過前幾年的培訓，鞏固了醫學基礎理論知識，進行了大量臨床實踐，有了一定的量的積累，那么，總住院醫師階段就是一個質的飛躍。本文將總結本院總住院醫師制度特點及面臨的問題，提出相應的對策，供兄弟醫院參考。

1 總住院醫師及總住院醫師制

總住院醫師是住院醫師培養的高級階段，是住院醫師與主治醫師的銜接點。通常，將一位住院醫師后期，在擔任主治醫師工作之前，協助主治醫師指導其他住院醫師，全面參與及負責臨床工作者稱為總住院醫師[1]，這段時間通常為一年，所采用的這種制度稱為總住院醫師制。本院長期以來就在大內外科分別設立了總住院醫師，但隨著近幾年患兒的不斷增加，本院臨床科室擴張加速，原有的總住院醫師制已不適應當下的發展需要，故近幾年，本院對其進行了改革。改革后每個科室單獨設立了總住院醫師，并進一步明確職責及考核方式，探索出了適合目前本院實際的總住院醫師制。

2 本院總住院醫師的職責及考核

2.1 職責 為方便管理及考核，本院設計總住院醫師制時將其職責規定如下：（1）總住院醫師負責本科室住院醫師、進修醫師及實習醫師的管理及教學任務，布置和組織科室講座。（2）督促住院醫師完成查房、疑難病例討論及死亡病例討論的各項準備工作。（3）帶領本科室住院醫師及值班醫師進行夜查房。（4）參與院內急會診及普通會診工作。（5）完成上級醫師交辦的科室日常醫療及行政性工作。（6）協助主治醫師進行病史質量控制。

2.2 考核機制 （1）總住院醫師實行科主任負責制，由科主任全面負責管理及考核。（2）總住院醫師實行24 h責任制，每3天后休息一天，休息當天08:00交完班后方可離開醫院，第2天早上07:45返回病房。（3）為方案的平穩過渡，目前本院總住院醫師實行“老人老辦法，新人新辦法”，尚未參與以往總住院醫師培訓的醫師要求擔任總住院醫師一年，已完成部分以往總住院醫師工作的進行相應折算。（4）原則上要求每一位醫師在晉升主治前必須完成總住院醫師培訓，考慮到各個科室人員組成的不同，經內科主任會議同意，可在完成總住院醫師培訓1/2進程后晉升主治，但之后尚需補足缺少部分。

3 本院總住院醫師工作的特點及成效

總住院醫師制使得各位醫師完成了由“毛毛蟲”到“蝴蝶”的蛻變。正是經過了這種“蛻變”，住院醫師才能進入自己職業生涯中更加充實的階段--主治醫師階段。本院經年來實行的總住院醫師制是在原有制度上的改革，初期面臨著較大的阻力，但實施之后逐漸顯現除了其優越的地方。首先，本院總住院醫師采用24 h在院制，在院期間能接觸更多的患者，能跟蹤患者病情發展及轉歸的全過程，因此，有利于其臨床思維能力的提高，培養總住院醫師對于疾病的全局觀。其次，總住院醫師階段，醫師參加大量醫療實踐活動，開闊了視野，大大豐富了臨床知識，臨床思維和工作能力明顯得到鍛煉。如不同科室之間的會診、疑難雜癥的診治都將使得總住院醫師能從不同角度思考和分析問題，提高其業務水平。再次，總住院醫師階段能鍛煉其管理與協調能力。一位優秀的醫師不僅要醫術精湛，還需要懂得溝通交流的藝術，懂得組織管理技巧，總住院醫師制正提供了這樣的平臺。在這個平臺中，醫師自身能力得到了全面發展，醫院也可藉此進行干部選拔，讓人才在競爭中發揮自己的特長。

4 本院總住院醫師制中存在問題及對策分析

總住院醫師承擔著多種工作任務，所以其集住院醫師、主治醫師、科主任等多種角色于一身。如果這一階段的培養不到位，措施不落實，不僅會影響住院醫師各種能力的培養，還會給科室及醫院工作造成影響。近幾年的時間中，盡管本院總住院醫師制顯現了其優越的地方，但仍然出現了一些不足。

4.1 醫院總體資源有限，尚不能完全提供適合總住院醫師生活工作的必須條件，如沒有獨立的在院生活環境。僅就24 h在院為例，食宿等最直接的問題便是對醫院配套服務的考驗。如果諸如此類的問題不解決，總住院醫師將很難真正安心每天24 h“住院”。這需要醫院進一步加強臨床住院醫師規范化培訓基地建設，按照培訓大綱要求完善培訓基地的軟、硬件建設，并由具體行政職能部門負責規章制度的落實，為執行24 h在院制的總住院醫師提供必要生活服務和工作補貼等。另外，醫生這一職業本身就是一個高風險、高負荷的工作。而總住院醫師承擔著極其繁重的工作任務，面臨著更加嚴峻的發展壓力，心理壓力巨大。在這種時候，需要外界給予強有力的支持。故可以在醫院層面成立心理輔導中心，定期對總住院醫師進行心理調查及輔導。

4.2 在總住院醫師的選拔中還存在論資排輩現象，沒有按照培養年限要求及工作能力不同安排其工作。有的科室第3年的住院醫師就做了總住院醫師；有的科室人員較多，安排總住院醫師要論資排輩，沒有競爭性。需要指出的是，醫療行業盡管資歷較為重要，資歷往往又和經驗掛鉤，但新形勢下，國內外醫療創新不斷，循證醫學、轉化醫學等名詞層出不窮。單純的經驗醫學已不適應現在新的形式，長此以往，整個團隊的創新能力必然會受到很大影響。所以必須要完善人才流動制和競爭制度，本著公平競爭的原則通過競聘上崗機制選拔總住院醫師，并根據總住院醫師的任職條件進行考核，對競爭能力弱的人員要進行合理流動，以此鞭策團隊成員共同進步。

4.3 設計制度時，總住院醫師是集臨床醫療、行政、教學管理、整體協調于一身的多面手。但部分科室總住院醫師管理沒有引起足夠重視，沒有體現其“總”的特點，只是單純地提高其臨床能力或只作為主任助理，相比較普通住院醫師，沒有體現其應有的高水平，使總住院醫師培訓流于形式，培訓效果收效甚微。這就需要進一步細化總住院醫師職責，加強科主任管理藝術的培訓，并通過激勵及懲罰機制充分調動總住院醫師積極性。如通過全院總住院醫師帶教競賽、設立科研獎勵基金等，使總住院醫師能利用長時間在臨床的機會進行相應臨床帶教及科研工作。通過總住院醫師暢通科室和醫院行政之間的溝通，促進學科建設的跨越式發展[2]。這其中，使用“契約理論”推行制度的實施是培養人才的一個有效方法[3]。

4.4 目前醫師的學歷水平逐漸提高，很多科室碩士及博士的比例很高。目前我國的政策對于不同學歷人員晉升主治的年限要求各不相同，這需要區別對待不同學歷的總住院醫師，而不能一棍子打死。比如許多的博士由于在讀期間偏重于實驗室工作，臨床經驗上相對不足，但我國目前對于博士晉升主治的時間又相對較短，在這么短的時間內就要擔當總住院醫師這一職責，部分博士可能力不從心。但按照目前的政策，不完成必要的總住院醫師，職稱評定必然受到很大影響，容易造成人員思想波動。在之后進一步制定總住院醫師實施細則時，需要充分考慮不同學歷層次總住院醫師的差異，在保證基本工作同時，有針對性地偏重某一培養方向。如博士學歷人員擔任總住院醫師時，可以考慮側重在科研工作上布置任務，提高整體科室學術水平。

4.5 在我國重視學歷的大背景下，本院目前對于醫師的學歷層次仍然較為看重，不管是在福利待遇以及職稱評定升遷上，高學歷者往往有很大的優勢。且本院目前對于在職職工入職后何時能夠考研有一定的限制，導致部分住院醫師在擔任總住院醫師時將精力過分的投入到考研復習中，偏離了設立總住院醫師的初衷。不可否認，研究生教育是醫學人才培養的重要方法，但臨床住院醫師規范化培訓對于奮戰在第一線的醫師來說更為實用。針對這一點，醫院可以考慮將總住院醫師的考核結果和研究生教育經歷相匹配，以使大家將更多精力投入到總住院醫師的工作中去[4]。

5 總結及展望

醫學人才的培養有其特殊的地方，相比其他專業，其根本在于醫學研究對象的特殊性——人及生命。這就決定了醫學人才培養過程是一個極其復雜的體系。總住院醫師正是這樣一個體系中重要的一環，也是住院醫師發生“蛻變”的過程[5]。通過這一“蛻變”，醫師的職業生涯將開啟全新的一篇，迎接大家的將是更廣闊的一片天空。本院近幾年實施的總住院醫師制度，一定程度上較好地完成了設計之初所要達到的目標，為住院醫師的“蛻變”創造良好的條件，也為住院醫師今后的從醫生涯鋪平了道路。當然，在實施過程中仍然表現出一些問題，這需要加強總住院醫師培養工作，逐漸完善制度政策，為優秀醫學人才的培養提供更好的條件。

[1] 張新宇，王敬民.從總住院醫師制看醫院的人才培養[J].大連醫科大學學報，1999，21（3）:237.

[2] 青義春，吳昊，張宏雁，等.我院加強住院總醫師規范化管理的做法和體會[J].重慶醫學，2007，36（2）：118-119.

[3] 蔣平，任飛，程之紅.以契約理論推動人才績效實現的探索與實踐[J].中國醫院管理，2011，31（10）：58-59.

[4]王繼珍.加大住院醫師規范化培訓的執行力度[J].中國醫藥導報，2010，5（9）：3-4.

[5] 田智慧.住院總——蛻變式的經歷和磨練[J].南方醫學教育，2009，（1）:46-47.

The Implementation and Experience of Chief Resident System

SUN Bin，FENG Xing，WANG Jian，et al.

This paper summarized the characteristics of chief resident system in Soochow University Affiliated Children’s Hospital in recent years， analyzed the effectiveness and problems of this system， and proposed appropriate countermeasures. Chief resident is an important stage in medical personnel training， the role of current chief resident system in our hospital for clinical training of doctors is huge， but further improvements are still needed.

Chief resident； Training； Medical personnel

Soochow University Affiliated Children’s Hospital，Suzhou 215003，China

Medical Innovation ofChina，2012，9（34）:153-154

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.102

①蘇州大學附屬兒童醫院 江蘇 蘇州 215003

馮星

2012-08-21） （本文編輯：連勝利）