眩暈癥的臨床診治進展

馮艷軍 謝環(huán)英 車軍利 張博

眩暈癥的臨床診治進展

馮艷軍①謝環(huán)英①車軍利①張博①

眩暈； 梅尼埃病； 臨床診斷

眩暈為臨床常見的一種綜合征，是由于人體對空間定位障礙而引起的一種運動幻覺或者錯覺，是平衡障礙在患者大腦皮層內產生的主觀反映[1]。在國內眩暈病患病率為0.5%。眩暈是一種多發(fā)的常見疾病，常常表現為視物旋轉，自身旋轉、漂浮感等，有時還伴有惡心、嘔吐、多汗、血壓波動不定等癥狀，有的患者伴有神經系統定位體征[2]。它涉及到多個學科領域，并且該病的診斷與治療一直困惑著臨床醫(yī)生，但又是臨床醫(yī)生比較感興趣的研究課題。筆者對眩暈癥的診斷及治療進展做一綜述。

1 眩暈癥的病因分型

根據病因及病變部位一般分為前庭性眩暈和非前庭性眩暈，以內耳為界前庭性眩暈進一步又分為周圍性眩暈和中樞性眩暈[3]。

1.1 前庭性眩暈 前庭性眩暈指小腦、大腦前庭中樞、內耳前庭感受器、前庭神經、前庭神經核及其聯系的纖維等受到損害引起的眩暈，一般伴有自主神經反應及眼球震顫等癥狀。中樞性眩暈是前庭神經顱內段、前庭神經核及其核上纖維、小腦、大腦皮質前庭代表區(qū)等部位病變引起的眩暈。臨床上常見的疾病有腦梗死、腦腫瘤及椎-基底動脈供血不足等。周圍性眩暈主要是內耳前庭至前庭神經顱外段病變引起的，常見的疾病有前庭神經炎、梅尼埃病、迷路炎、聽神經瘤及體位性眩暈等。

1.2 非前庭性眩暈 非前庭性眩暈是指病變部位不在前庭，其為全身各系統的疾病引起，也可由眼部疾病引起，如屈光不正、眼外肌麻痹、先天性視力障礙等，其他系統疾病以心血管疾病、代謝中毒、感染、神經官能癥等引起的眩暈比較常見。

2 眩暈癥的診斷

眩暈是人本身一種感覺障礙，醫(yī)生單憑患者的主訴癥狀是不能定位診斷的，需仔細詢問有無其他伴隨癥狀以及其他疾病，必要時做一些輔助檢查。診斷時，應確定是前庭性還是非前庭性的，前庭性系統病變引起的眩暈還應區(qū)分是周圍性還是中樞性的眩暈。如是中樞性的眩暈，還要做一些輔助檢查分清是哪一部位的病變。專科檢查注意耳道有無病變，如果耳道正常，需關注神經系統、血液系統和心血管系統的檢查。

2.1 中樞性眩暈 中樞性眩暈臨床表現為眩暈較輕，可忍受，發(fā)作時持續(xù)時間長，為旋轉性，與頭部運動及體位改變無關。眼球震顫粗大，可以是水平型、旋轉型，眼震方向與病灶側方向不一致。垂直性震顫是腦干前庭神經核受損所特有的表現，中樞性眩暈一般無耳鳴及聽力下降的癥狀，但當椎基底動脈供血不足累及內聽動脈時，患者除了眩暈還可能伴有程度較輕的耳聾、耳鳴癥狀。其他伴隨癥狀如惡心、嘔吐，面色蒼白等自主神經癥狀也比較輕。

周圍性眩暈的臨床表現為起病急，常呈發(fā)作性，眩暈發(fā)作時間較短，發(fā)作時間不規(guī)律。有的患者呈慢性過程，但由于患者自身代償作用，持續(xù)時間不超過數天或數周。眩暈發(fā)作時患者感覺旋轉比較劇烈，一般感覺物體旋轉或者自身旋轉，常訴旋轉呈上下左右搖晃，改變體位可使眩暈明顯加重。眼球震顫與眩暈程度一致，特點是幅度小，為水平或者水平旋轉性的震顫。眩暈發(fā)作時可伴有惡心、嘔吐等自主神經紊亂的癥狀。

2.2 輔助檢查

2.2.1 聽力學檢查 （1）純音聽閾測試，主要判斷聽力下降的性質。聽力損害的程度按照WHO聽力損害分級標準[4]進行判斷，計算患者雙耳氣導0.5、1、2、4 kHz的平均閾值。具體如下：輕度聽力障礙：26~40 dB HL；中度：41~60 dB HL；重度：61~80 dB HL；極重度：>80 dB HL。（2）聽性腦干反應（ABR），高刺激的聽性腦干反應為內耳供血情況提供參考。如出現ABRⅠ-V波間期延長且雙側差值超過0.4 ms或者ABR晚期波缺失可以作為診斷蝸后病變的指征[5]。（3）耳蝸電圖（ECochG）：－SP/AP值增加≥0.4為內淋巴積水的敏感參數。

2.2.2 前庭功能相關檢查 臨床上常用的有位置試驗、變位試驗、旋轉試驗以及凝視動眼試驗、靜態(tài)姿勢描記法以及前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）和主觀垂直視覺（SVV）等。近年來，臨床上采用的靜態(tài)姿勢描記法是對前庭系統、視覺系統和本體感覺系統的一種新的定位定性診斷方法[6]。VEMP是一種檢查球囊-丘腦反射通路的方法。主觀垂直視覺檢查是針對橢圓囊病變的一種主觀檢查，在鑒別前庭外周與前庭中樞病變、眼動病變，眼球偏斜反應以及滑車神經麻痹中有重要意義[7]。周圍性眩暈前庭功能試驗往往是異常的，而中樞性眩暈一般比較正常。

2.2.3 影像學檢查 常見的影像學檢查有經顱多普勒檢查（TCD），核磁共振、磁共振血管成像及內耳水成像等。近年來，三維螺旋CT血管成像（SCTA）是臨床比較常用且發(fā)展迅速的非創(chuàng)性血管成像技術，他能準確顯示病變部位、狹窄的原因及性質等[8-9]。對于骨質退變增生引起的橫突孔狹窄導致的頸性眩暈CT檢查有很重要的診斷價值。Seemann等[10]對經TCD檢查椎動脈和頸動脈有病變及異常的15例患者進行SCTA和DSA檢查，發(fā)現二者檢查結果一致。

3 眩暈癥的治療方法

3.1 急性發(fā)作的治療方法 眩暈急性發(fā)作并且病因尚未明確時，囑患者絕對臥床休息，避免聲光刺激，減少頭部運動，同時限制鹽和水的攝入，解除精神緊張因素。在治療的過程中應根據患者病情給予鎮(zhèn)靜藥、擴血管藥及營養(yǎng)神經的藥物。目前臨床常用的血管擴張劑有培他司汀、氟桂利嗪、銀杏葉制劑等。等患者病情穩(wěn)定后再做詳細檢查，進一步查找病因。

3.2 病因治療 當眩暈癥已經明確病因時，應針對病因進行治療。

3.2.1 梅尼埃病 雖然病因尚未明確，但主要的病理特征是膜迷路積水，應用脫水劑脫水治療。藥物治療無明顯效果者，則建議行外科手術治療。常用的手術方式有顱中窩的前庭神經切除術、第8對顱神經切除術、交感神經破壞術、內淋巴囊減壓引流術等。

3.2.2 前庭神經元炎 經研究發(fā)現，前庭神經節(jié)隱匿的單純皰疹病毒被激活是其主要的發(fā)病原因，前庭神經炎是一側前庭的不完全受損，損傷只累及感受水平半規(guī)管和上半規(guī)管運動的前庭上神經[11]。應用糖皮質激素；嘔吐停止后停用前庭抑制劑，盡早行前庭康復訓練[12-14]。

3.2.3 顱內病變 主要包括顱內腫瘤、囊腫、寄生蟲、腦梗死等，根據超聲、TCD、MRA可明確診斷，當影響前庭神經系統時可進行外科手術治療[15-16]。

3.2.4 頸內動脈顱外段供血不足 見于頸椎退行性變、外傷，根據TCD、MRA、SCTA、DSA、血流變檢查有助明確診斷，一般采用局部按摩、理療、頸椎牽引、頸背肌功能鍛煉等治療；有寰樞椎半脫位者，可行手法復位，制動外固定；有頸椎不穩(wěn)者及骨折脫位者，導致椎間盤突出壓迫椎動脈，此時可行前路或后路減壓內固定手術；寰樞鉤環(huán)壓迫椎動脈，筆者建議行后路鉤環(huán)切除術。

3.2.5 感染 由感染疾病引起的患者，常伴有發(fā)熱等全身炎癥反應，腦脊液檢查時確診依據，根據病原學結果給予抗感染治療。

3.2.6 藥物中毒 有些藥物可損害前庭末梢感受器或前庭通路而出現眩暈。如長期應用苯妥英鈉可致小腦變性，長期接觸重金屬可損害耳蝸、前庭及小腦。有機溶劑苯乙烯、三氯甲烷等可損害小腦。酒精中毒出現的共濟失調是半規(guī)管和小腦可逆性損害的結果[17-18]。主要的治療手段是脫離環(huán)境或者停止用藥，積極采取對癥治療。

3.3 心理治療 有時發(fā)現患者的眩暈癥是由于心理問題造成的，這時要采取積極的心理治療，請心理醫(yī)生協助治療，消除患者焦慮、抑郁癥狀，必要時給予帕羅西汀等抗抑郁、抗焦慮藥物。

3.4 前庭康復訓練 主要針對前庭功能低下或喪失的患者，常規(guī)治療無效時推薦采用前庭康復療法。例如使用潛在刺激、交替眼球運動反應和頭-眼聯合運動等方法。目的是通過訓練，重建視覺、本體感覺和前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能，減少振動幻覺。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.107

①武警北京市總隊第三醫(yī)院 北京 100141

馮艷軍

2012-10-15） （本文編輯：連勝利）