無痛胃鏡下早期胃癌診斷和治療的研究

盧柏春 柳素霞 蔡方梅 伍宏蓮

廣東省東莞市樟木頭醫院內科，廣東東莞 523633

在我國消化系統腫瘤中，胃癌的發病率和死亡率最高。胃癌死亡率占所有惡性腫瘤死亡的23.02%，居各類癌癥死亡的首位。在消化系統惡性腫瘤的死亡患者中，約有半數死于胃癌。因此早期發現、早期診斷、早期治療是提高胃癌患者存活率的先決條件。早期胃癌是指胃癌病變位于黏膜或黏膜下層，而無論病灶大小和是否有淋巴結轉移。早期胃癌臨床癥狀不明顯，70%以上可無任何癥狀，早期胃癌患者一般僅部分有輕度消化不良等癥狀，如上腹隱痛不適、輕微飽脹、疼痛、惡心、噯氣等很多癥狀，可以跟其他的胃病相混合，加大了早期胃癌排查的難度。我國早期胃癌的研究起步相對較晚，由于客觀條件限制，各地早期胃癌占住院胃癌患者的5%～10%。隨著內鏡在基層醫院的普遍開展及內鏡診療技術的發展，其為早期胃癌的診斷及治療提供了有利條件。內鏡直視下對目標病灶取材活檢，可提高陽性率。提高內鏡診斷與治療水平在我國具有重要意義。基于以上情況筆者開展了無痛胃鏡下早期胃癌的診斷和治療的研究。我院于2011年1月開展該項技術，取得了較好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年2月在無痛胃鏡檢查內鏡下直視活檢，經病理確診為早期胃癌、重度不典型組增生、中度不典型組增生的患者6例。其中，男4例，女2例，平均年齡46歲，病灶直徑均≤2 cm，治療方法選擇內鏡下黏膜切除術。

1.2 方法

1.2.1 早期胃癌的診斷 ①術前常規行血型、出凝血時間、心電圖檢查，簽署知情同意書，治療當日禁飲食6 h以上。②口咽部麻醉：2%利多卡因膠漿10 mL口服。③心電監護注意血壓、呼吸、心率、血氧飽和度的變化。在治療前、中、后嚴密觀察患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度和不良反應及并發癥。咪唑安定劑量為0.1 mg/kg，緩慢靜脈注射，芬太尼劑量為0.001 mg/kg，緩慢靜脈注射。④患者進入睡眠狀態后（Ransay分級法Ⅲ～Ⅳ級[1]），立即插入胃鏡檢查，找到病變部位后，根據病變部位、波及的范圍及形態多點取材進行病理活檢，筆者一般取3～5個點。如發現表淺的糜爛病灶時立即將鏡頭拉近放大鏡頭，觀察表面黏膜有無粗糙不平，邊緣有無突起及小結節樣增生。難以判斷時輔以美藍黏膜染色，使病灶區域更為清楚，有助于發現微小病變及“目標”活檢，提高陽性檢出率。本次研究期間診斷早期胃癌的6例病例，經病理確診為早期胃癌2例，重度不典型組增生1例，中度不典型組增生3例。

1.2.2 治療方法 ①用物準備：高頻電刀、吸引器、透明帽、腎上腺素生理鹽水、美藍。②圈套器切除方法：用先美藍染色病灶確定病變部位和范圍后，用圈套器頭端距病灶緣0.5 cm處點狀電凝標記切除范圍，分別在病變遠端、近端及兩側黏膜下注射高滲腎上腺素鹽水，待整個病灶明顯隆起時停止注射，術中可根據需要增加注射。負壓吸引同時收緊圈套器，沿標記電切切除病灶。電切功率為50～80 W。③透明帽切除法：不能用圈套器套扎切除的病例，根據病灶選擇合適型號、規格的透明塑料帽，退出內鏡，在鏡頭端安裝透明帽，重插內鏡，將圈套器放置于透明帽前端的凹槽內，對準病灶，負壓吸引，將病變組織吸入透明帽內，收緊圈套器，注氣稍放松圈套器后再次收緊圈套，再高頻電凝電切，以點切為主，將病變組織切下。觀察創面是否平整有無出血及病灶殘留。

1.3 病理及術后處理

1.3.1 病理標本 扁平病灶在病灶的邊緣及中間，隆起病灶在病灶的頂部及穈爛部位，取3～5塊，以4%甲醛固定后完整包埋切片，每隔2 mm連續切片。

1.3.2 術后的患者處理 禁食、補液、糾酸、止血、黏膜保護等，觀察1周有無出血、穿孔等征象。

1.4 內鏡隨訪

病理檢查為良性腫瘤者半年內復查；癌及重度不典型增生者術后隨訪1、3、6、12個月隨訪，并取活檢，以后每年胃鏡復查，如疑有殘留，再次切除，將切下組織全部收集送病理檢查。

2 結果

直接圈套器切除5個，透明帽切除1個，均為一次性完全切除，未發現出血、穿孔等并發癥，內鏡分型隆起型5個，其中亞蒂型3個，無蒂型2個，平坦型1個。病理結果：早期癌2例，重度不典型增生3例，中度不典型增生1例。所有患者未發現出血、穿孔等并發癥，均順利完成了治療，患者幾乎無任何痛苦，清醒后全無胃鏡檢查及治療記憶。患者完全清醒時間短，無任何后遺癥。

3 討論

3.1 早期胃癌的內鏡診斷

內鏡檢查是發現早期胃癌最有效的方法，日本等國家重視早期檢查（包括胃鏡普查）使無癥狀胃癌患者的早期診斷率提高[2]。提高早期胃癌診斷率，內鏡檢查是首選的有效方法，內鏡下可通過放大鏡頭。攝像系統、拍照等直接觀察病變的部位，形態。并可在內鏡直視下獲取病變標本進行活檢，提高病理檢查的陽性率。內鏡染色檢查，將一些色素在內鏡下直接噴灑使胃黏膜染色，獲得胃黏膜確切的形態特征，為鉗取標本提供準確的目標，通過多點取材活檢提高早期胃癌的診斷率。有資料顯示，取材塊數與病理檢出陽性率正相關[3]。放大內鏡能更清晰地觀察黏膜的形態變化，準確地判斷病變情況。

3.2 EMR和ESD適應證

內鏡下黏膜切除術（EMR）的適應證是：癌灶≤2.0 cm的隆起型（Ⅰ或Ⅰa）、≤1 cm 的平坦型（Ⅱb）及凹陷型（Ⅰc），且中高分化、無潰瘍及脈管癌栓的黏膜內癌。有學者報道，隆起型黏膜癌≤2.0 cm，凹陷性黏膜癌≤1.0 cm，為內鏡下切除的絕對適應證[4-5]。本次研究選擇的患者，病灶均≤2.0 cm，無潰瘍形成，無淋巴結轉移，選擇內鏡下黏膜切除術，一次性完整切除效果好，因開展的患者少，未出現出血情況

對于較大癌灶，可行內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌（ESD）。ESD其手術適應證擴大到癌灶＞2.0 cm、≤3.0 cm的中高分化黏膜內癌，及≤3.0 cm的中高分化黏膜下淺層癌。ESD可一次性切除較大的病灶，但手術難度較大，術中出血的幾率也增大。

3.3 并發癥的處理和預防

EMR主要并發癥為出血和穿孔。最常見的并發癥是出血，一般多發生在術中或術后24 h內。輕度出血可以用熱活檢鉗夾住滲血的血管，用高頻電刀電凝止血，出血明顯創面大時可用鈦夾夾住出血點止血。

胃癌在我國發病率及病死率均較高，隨著無痛胃鏡的廣泛開展，內鏡診斷水平的不斷提高，對早期胃癌的診斷率和治療取得了很好的社會和經濟效益，成為早期胃癌診斷治療的首先方法。據報道，日本的早期胃癌術后10年生成率＞90%。微小胃癌10年生成率近100%。而中晚期胃癌盡管進行了積極手術，化療、放療等治療，3年存活率僅為30%左右，早期胃癌發展為進展期胃癌需要2～7年時間，平均3年左右，但在我國臨床診斷率仍較低，因此提高及普及早期胃癌的內鏡診斷與治療在我國具有重要意義。它將無痛胃鏡技術與胃鏡下治療早期胃癌診斷和治療完美結合起來，使整個治療過程患者能夠安全，舒適無痛苦；使整個治療過程非常順利，提高了成功率及治療效果，減少了治療并發癥。EMR對小于2 cm的病灶一次性完全切除率高，并發癥少，可免除患者開刀之苦，提高患者的生活質量。有報道對早期胃癌EMR與胃次全切除外科手術的長期療效、安全性、生存率進行比較，20例早期胃癌和54例癌前病變施行EMR，一次性完全切除率為82.4%，未完全切除的患者再次施行EMR，后總的完全切除率為92.6%和85%[5]。劉正新[6]報道，早期消化道癌EMR的完全切除率為64.5%～93.0%。

早期胃癌的診斷治療已逐漸被內鏡治療所取代，無痛內鏡下治療具有創傷小、并發癥少、恢復快、費用低等優點。無痛胃鏡下早期胃癌的診斷和治療技術的開展，對提高及普及早期胃癌內鏡診斷與治療水平具有重要意義。

[1]鄭穎.靜脈麻醉在消化內鏡診療中的應用及展望[J].上海市醫學會麻醉學學術年會知識更新，2003，8：50-52.

[2]吳云林，丸山雅一.早期胃癌研究進展[M].上海：上海科學技術出版社，2003.

[3]夏玉亭，吳云林，房殿春，等.胃癌診治進展[M].上海：上海科技教育出版社，2005.

[4]郭洪亮.局部手術在早期胃癌治療中的應用[J].國外醫學：腫瘤學分冊，1998，25（2）；41-43.

[5]黃瑋.EMR和ESD在消化道腫瘤治療中的應用[J].國際消化病雜志，2006，26（6）：412-414.

[6]劉正新.內鏡下粘膜切除術和內鏡下粘膜剝離術[J].中國消化內鏡，2007，1（1）：44-49.