手術(shù)與非手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)后脫位伴尺側(cè)副韌帶損傷的臨床研究

喬 彬

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110024

肘關(guān)節(jié)脫位即肱尺關(guān)節(jié)脫位，是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)脫位，可向前脫位，也可向后脫位，以后者多見(jiàn)。根據(jù)脫位時(shí)暴力大小的不同可合并肘關(guān)節(jié)骨折。肘關(guān)節(jié)脫位在骨傷科中最為常見(jiàn)，按脫位的方向可分為前脫位、后脫位、側(cè)方脫位，其中以后脫位最常見(jiàn)[1]。本文對(duì)手術(shù)與非手術(shù)治療急性肘關(guān)節(jié)后脫位伴尺側(cè)副韌帶損傷的臨床療效進(jìn)行比較。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年3月～2011年1月收治入院的閉合性肘關(guān)節(jié)后脫位伴尺側(cè)副韌帶損傷患者30例，其中手術(shù)修復(fù)22 例（手術(shù)組）：男 l5 例，女 7 例；年齡 17～51 歲，平均（30.6±4.2）歲；左側(cè)9例，右側(cè)13例。非手術(shù)治療8例（非手術(shù)組）：男 6 例，女 2 例；年齡 18～53 歲，平均（31.7±4.9）歲；左側(cè) 3 例，右側(cè)5例。致傷原因：交通意外傷11例，摔傷3例，高處墜落傷2例，運(yùn)動(dòng)意外傷14例。所有患者未合并肘部骨折和血管神經(jīng)或其他部位損傷，均在傷后6 h內(nèi)就診并予以復(fù)位。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)療法 ①手法復(fù)位：患者坐位或仰臥位，局麻或臂叢麻醉下，前臂旋前，助手握前臂腕部牽引，術(shù)者雙手交叉抱于肘上臂，二拇指相并抵于尺骨鷹嘴，與助手反方向牽引。當(dāng)牽引1～2 min后，助手始終保持牽引力狀態(tài)下逐漸屈曲前臂，有時(shí)即可聽(tīng)到響聲得以復(fù)位或屈肘達(dá)90°左右時(shí)，加大牽引，拇指用力推頂鷹嘴突即可聽(tīng)到“咯噔”復(fù)位聲。②固定方法：長(zhǎng)臂石膏托固定于功能位2～3周，或采用肘關(guān)節(jié)屈曲60°～90°，頸腕帶懸吊3周。

1.2.2 手術(shù)復(fù)位 患者仰臥位，或背部及臀部墊沙袋使其位于傾斜45°～60°。患肢置胸前，作上臂后方直切口，從距尺骨鷹嘴近側(cè)9 cm處開(kāi)始到距其遠(yuǎn)側(cè)7 cm處。在肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)緣找到尺神經(jīng)，將其從尺神經(jīng)管游離，并向遠(yuǎn)側(cè)分離到發(fā)出第一運(yùn)動(dòng)支。在全關(guān)節(jié)成形術(shù)中，尺神經(jīng)要前移到皮下組織。然后從肱骨上剝離肱三頭肌的內(nèi)側(cè)部分，沿肌間隔分離，到后關(guān)節(jié)囊水平。向遠(yuǎn)側(cè)切開(kāi)前臂淺筋膜約6 cm，到尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)面的骨膜。從內(nèi)側(cè)到外側(cè)小心地將骨膜和筋膜作為一個(gè)整體翻轉(zhuǎn)。肱三頭肌止點(diǎn)、淺筋膜和尺骨骨膜連接處的內(nèi)側(cè)是翻轉(zhuǎn)組織的最薄弱點(diǎn)。此處要注意保持三頭肌結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，將肘關(guān)節(jié)伸直到20°～30°，以減少組織張力。再?gòu)您椬焐闲⌒牡貏冸x肱三頭肌腱，然后翻轉(zhuǎn)肱三頭肌結(jié)構(gòu)的其余部分。從尺骨近端骨膜下翻轉(zhuǎn)肘肌來(lái)顯露橈骨小頭。顯露整個(gè)肘關(guān)節(jié)。后關(guān)節(jié)囊一般和肱三頭肌結(jié)構(gòu)一起翻轉(zhuǎn)。徹底顯露滑車，尺骨鷹嘴尖可以切除。在全肘關(guān)節(jié)成形術(shù)中，為了獲得關(guān)節(jié)的最大顯露，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)尺側(cè)副韌帶斷裂者，用3-0單針縫線將斷裂的前束直接縫合或縫于起止點(diǎn)上，分層縫合切口，置引流。在全肘關(guān)節(jié)成形術(shù)中，將肘關(guān)節(jié)在屈曲60°位包扎固定，以避免尺骨鷹嘴尖端直接壓迫傷口。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]

按照Broberg-Morrey評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定臨床手術(shù)效果，從主觀癥狀、臨床體征、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等進(jìn)行評(píng)分：優(yōu)：95～100 分，良：80～94 分，可：60～79 分，差：<60 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組30例患者均獲隨訪，平均術(shù)后隨訪時(shí)間12個(gè)月。非手術(shù)組患者治療后外翻應(yīng)力比手術(shù)組高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 1）；手術(shù)治療組其患肘內(nèi)側(cè)間隙更貼近傷前生理間隙，見(jiàn)表1。根據(jù)Broberg-Morrey評(píng)分，手術(shù)組在疼痛、穩(wěn)定性等方面評(píng)分要高于非手術(shù)組，在運(yùn)動(dòng)、力量方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。手術(shù)組優(yōu)良率為100%，非手術(shù)組優(yōu)良率為75%，兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 3。

表1 兩組患肘外翻角度比較（±s，°）

表1 兩組患肘外翻角度比較（±s，°）

組別 無(wú)外翻應(yīng)力 有外翻應(yīng)力 t值 P值手術(shù)組非手術(shù)組t值P值9.87±1.59 9.92±1.71 2.347＞0.05 14.43±3.46 18.94±1.60 7.663＜0.000 1 8.324 12.475<0.000 1<0.000 1

表2 兩組Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)評(píng)分（ ±s，分）

表2 兩組Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)評(píng)分（ ±s，分）

組別 Broberg-Morrey評(píng)分運(yùn)動(dòng) 力量 疼痛 穩(wěn)定性手術(shù)組非手術(shù)組t值P值39.78±0.64 39.62±1.01 0.563＞0.05 19.14±2.46 18.94±2.60 0.974＞0.05 34.32±2.11 30.75±3.06 1.369＞0.05 4.89±0.33 4.28±0.46 1.083＞0.05

表3 兩組術(shù)后Broberg-Morrey評(píng)分效果比較（例）

3 討論

在全身四大關(guān)節(jié)中，肘關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率相對(duì)較低，約占總發(fā)病數(shù)的1/5。解剖概要構(gòu)成肘關(guān)節(jié)的肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外寬厚，而前后扁薄。兩側(cè)有堅(jiān)強(qiáng)的側(cè)副韌帶保護(hù)，而適應(yīng)屈曲運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)節(jié)囊的前、后壁相對(duì)較薄，尺骨冠狀突小。因此，其對(duì)抗尺骨向后移位的能力要比對(duì)抗向前移位的能力差，故肘關(guān)節(jié)后脫位遠(yuǎn)比其他方向脫位常見(jiàn)[3]。

肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位一般均能通過(guò)閉合方法完成復(fù)位。如受傷時(shí)間不長(zhǎng)，可不用麻醉；如需要關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥，應(yīng)注意無(wú)菌操作，避免感染[4]。助手沿畸形關(guān)節(jié)方向?qū)η氨酆蜕媳圩鳡恳头礌恳g(shù)者從肘后用雙手握住肘關(guān)節(jié)，以指推壓尺骨鷹嘴向前下，同時(shí)矯正側(cè)方移位，助手在復(fù)位過(guò)程中配合維持牽引并逐漸屈肘，出現(xiàn)彈跳感則表示復(fù)位成功。此時(shí)，肘關(guān)節(jié)可恢復(fù)無(wú)阻力被動(dòng)伸屈活動(dòng)[5]。本組30例患者分別采用手術(shù)治療與非手術(shù)治療，所有患者平均隨訪時(shí)間12個(gè)月。非手術(shù)組患者治療后外翻應(yīng)力比手術(shù)組高，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 1）；手術(shù)治療組其患肘內(nèi)側(cè)間隙更貼近傷前正常生理間隙。手術(shù)組優(yōu)良率為100%，非手術(shù)組優(yōu)良率為75%，兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶損傷后手術(shù)和非手術(shù)修復(fù)韌帶均能愈合，但手術(shù)修復(fù)后的韌帶愈合質(zhì)量明顯比未手術(shù)修復(fù)高，而且恢復(fù)快。

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