急性心肌梗死患者PPCI前后ICG血流動力學指標變化

王光美，陳玉國

(山東大學齊魯醫院，濟南250012)

急性心肌梗死是冠心病的嚴重類型，臨床常見，危害性大。直接經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)為急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療非常重要的手段，術后需要監測患者血流動力學指標變化，但目前所用監測方法多數有創［1］。2010年9月～2011年2月，我們用阻抗心動描記法(ICG)監測急性ST段抬高型心肌梗死患者PPCI前后血流動力學指標，旨在探討PPCI對急性ST段抬高型心肌梗死患者血流動力學的影響以及ICG在ST段抬高型心肌梗死患者患者PPCI后血流動力學監測中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 53例急性ST段抬高型心肌梗死患者，男34例，女19例;年齡(59.54±9.86)歲。隨機分為PPCI組26例和非PPCI組27例。

1.2 治療方法 全部患者均給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素及他汀類調脂藥物。據病情給予β-受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物。PPCI組患者在此基礎上于發病12 h內接受PPCI治療，開通梗死相關血管(IRA)，應用TIMI血流分級評價IRA開通程度，前向性血流均達到TIMIⅢ級，無圍手術期嚴重并發癥，死亡或再次急性心肌梗死。

1.3 血流動力學指標監測方法 采用ICG法。監測時間PPCI組為術前及術后24 h、術后1周，非PPCI組為治療后1周。應用美國Bioz.Com無創血流動力學監測儀。患者安靜臥位，將四對導聯線分別與頸根部及胸部兩側的傳感器連接，并將血壓袖帶與監測者連接，進行監測。監測指標包括心率(HR)、血壓(BP)、心排量/心指數(CO/CI)、搏出量/搏出指數(SV/SI)、外周血管阻力/外周血管阻力指數(SVR/SVRI)、左心做功/左心做功指數(LCW/LCWI)、胸腔液體水平(TFC)、加速指數(ACI)、速度指數(VI)、預射血時間(PEP)、左心室射血時間(LVET)、收縮時間比率(STR)。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。數據用±s表示，組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組各監測時點血流動力學指標見表1、2。由表1、2可見，PPCI組術后24 h與術前相比CO/CI、SV/SI、LCW/LCWI降低，P均＜0.05。PPCI組術后1周與術前相比SVR/SVRI降低，P均＜0.05。PPCI組術后1周與非PPCI組相比CO/CI、SV/SI、VI、ACI增加，SVR/SVRI降低，P均＜0.05。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是嚴重危害人類健康的常見心血管系統疾病，早期再灌注治療為急性ST段抬高型心肌梗死積極的治療措施，可使閉塞的冠狀動脈再通，心肌再灌注，瀕臨死亡的心肌可能得以存活，使梗死范圍縮小，減輕心肌重塑，保護左心室功能，增加遠期生存率。早期再灌注治療包括直接經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)和溶栓治療。但靜脈溶栓治療適應證范圍窄，IRA開通率低，且再狹窄、再閉塞率高［1］。PPCI是盡早持久開通IRA最有效的方法，其用心導管技術疏通狹窄閉塞的冠狀動脈管腔，以最小的出血風險使心肌再灌注，再通率高，患者遠期存活率高。

表1 兩組各監測時點CO、CI、SV、SI、LCW、LCWI比較(±s)

表1 兩組各監測時點CO、CI、SV、SI、LCW、LCWI比較(±s)

組別CO CI SV SI LCW LCWI PPCI組術前 4.66±0.90 2.59±0.47 66.61±15.51 37.92±7.605.03±1.20 2.79±0.58術后24 h 4.29±0.76 2.37±0.33 62.62±15.77 34.65±7.52 4.57±1.03 2.54±0.51術后1周 4.55±0.98 2.52±0.44 67.23±16.24 37.08±7.61 4.64±0.91 2.58±0.39非PPCI組 4.10±0.60 2.29±0.33 59.70±9.73 33.33±5.74 4.90±1.23 2.68±0.65

表2 兩組各監測時點SVR、SVRI、VI、ACI比較(±s)

表2 兩組各監測時點SVR、SVRI、VI、ACI比較(±s)

SVR SVRI VI ACI PPCI組術前 1 409.65±330.62 2 527.15±578.50 38.42±11.70組別65.07±24.73術后24h 1 466.15±317.24 2 623.04±519.50 34.23±11.04 56.77±21.09術后1周 1 275.81±337.04 2 302.77±536.15 38.12±0.90 61.46±19.74非PPCI組 1 451.33±260.00 2 662.81±557.00 31.56±8.59 50.74±18.41

PPCI前后血流動力學監測則有助于了解治療前后病情變化，判斷臨床治療效果。臨床上有多種監測血流動力學的方法［2］，如FICK氧消耗量法、熱稀釋法、超聲心動圖法、利用心音評價心功能、阻抗心動描記法(ICG)等。其中，FICK氧消耗量法為有創測量且測量困難，不能連續實時監測，無法對患者進行生理參數監護。熱稀釋法是目前臨床及動物試驗中最常使用的有創監測心功能的方法之一，是國際公認的測定心輸出量的“金標準”，但為有創監測，需用導管，技術要求高，操作難度大，不僅不能降低病死率，甚至可能增加病死率［3～6］。超聲心動圖法雖為無創監測，但價格相對昂貴，技術要求高，并且容易受操作者操作水平影響［7］。ICG法無創、簡便、價廉、快速、安全，并可連續監測，與熱稀釋法檢測結果相關性高。本研究中我們成功用ICG法對53例急性ST段抬高型心肌梗死患者進行了血流動力學監測，效果滿意，與文獻［8～13］相符。

心肌梗死后心臟收縮力減弱，順應性減低，心排血量下降，周圍血管阻力增加，表現為CO/CI、SV/ SI、VI、ACI、LCW/LCWI降低，SVR/SVRI增加。提示上述指標有助于臨床工作者全面了解急性心梗患者心功能狀態。急性心肌梗死早期，交感神經興奮，梗死周圍心肌收縮代償性增強，而心室重塑尚未形成，心臟收縮功能可輕度減退，交感神經興奮性增加，使外周血管阻力增加。隨著時間的推移，心肌壞死導致心室順應性下降，舒張功能受損，收縮功能進一步下降。本研究結果顯示，PPCI組術后24 h的CO/CI、SV/SI、LCW/LCWI較術前降低，說明即使開通IRA，梗死后24 h的CO/CI、SV/SI、LCW/LCWI仍呈下降趨勢。1周后CO/CI、SV/SI、LCW/LCWI可恢復至PPCI術前水平，SVR/SVRI較術前降低。PPCI組術后1周與非PPCI組相比CO/CI、SV/SI、VI、ACI增加，SVR/SVRI降低，LCW/LCWI、PEP、LVET、STR雖有變化，但差異無統計學意義。表明早期恢復心肌的血液灌注，可以挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，可有效保護心臟功能，改善血流動力學。

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