早期氣管插管在重型顱腦損傷患者搶救中的應用效果觀察

孫茂林

(齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院，黑龍江齊齊哈爾161000)

重型顱腦損傷是顱腦創傷救治的重點和難點，其病情發展迅速、復雜多變、昏迷時間長、并發癥多、病死率高。文獻報道，該類患者病死率達36.8%～64.3%［1］。重型顱腦損傷往往合并不同程度的急性呼吸功能障礙，如不能正確的診斷和治療，很容易發展為呼吸衰竭，成為主要的死亡原因之一［2］。本文回顧性分析2010年2月～2011年2月我科行氣管插管的急性重型顱腦損傷患者的情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者52例，男29例、女23例，年齡13～75歲、平均45.6歲;開放性顱腦損傷12例，硬膜外血腫15例，硬膜下血腫9例，后顱凹血腫5例，混合型血腫6例，原發性腦干損傷1例，腦挫裂傷4例。有腦疝征20例，呼吸道不通暢或神經源性肺水腫14例。合并其他部位損傷，包括四肢骨折、胸腰椎骨折、創傷性濕肺、肋骨骨折、血氣胸、頜面骨折等。昏迷程度:深昏迷12例，中度昏迷23例，淺昏迷17例。既往有慢性呼吸系統疾病20例，長期吸煙32例。患者均經頭部CT檢查，所有患者格拉斯哥昏迷計分(GCS)≤8分;排除合并其他嚴重外傷或嚴重慢性器質性病變者。將52例患者隨機分為常規氣管插管組和早期氣管插管組各26例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 患者均常規采用脫水降顱壓、抗感染、使用糖皮質激素、維持水電解質平衡、增加腦營養、低溫腦保護及對癥治療。早期插管組在傷后只要出現以下癥狀之一時立即行氣管插管:①昏迷;②口鼻腔大量出血或腦脊液漏;③呼吸道梗阻;④咳嗽反射減弱;⑤持續頻繁嘔吐。常規插管組在治療過程中出現以下表現時給予氣管插管:①呼吸節律、頻率異常，如點頭樣、抽泣式呼吸，呼吸頻率＞30次/ min或＜10次/min;②經面罩給氧后，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mmHg和(或)動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg，脈搏血氧飽和度(SpO2)持續＜90%;③氧合指數(PaO2/Fi02)＜200 mmHg。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件分析，所得數據以±s表示，兩組比較用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者氣管插管前后監測指標變化 見表1。

2.2 兩組其他指標比較 見表2。

3 討論

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，傷后昏迷6 h以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷。顱腦損傷表現為意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發作、肢體癱瘓、感覺障礙、失語及偏盲等。顱底骨折可出現腦脊液耳漏、鼻漏;腦干損傷出現意識障礙、呼吸循環障礙、去大腦強直，嚴重時發生腦疝危及生命［3］。重型顱腦損傷以緊急搶救、糾正休克、清創、抗感染及手術為主要治療原則。早期低氧血癥的發生率為48% ～72%［4］。有研究分析了116例腦外傷后能說話患者的死亡原因，認為首位并發癥即為低氧血癥［5］。患者因創傷、窒息、昏迷，其吞咽、咳嗽反射減弱或消失，氣道分泌物排出困難以及嘔吐物或胃內容物反流誤吸，肺泡表面活性物質分泌不足，肺間質水腫，肺泡內滲液，肺不張，從而導致低氧血癥，并進一步引起繼發性腦損傷［6～8］。因此，保持呼吸道通暢是治療此類患者的關鍵措施之一。有資料顯示，SpO2低于95%的重度顱腦損傷患者病死率為80%，而SpO2高于95%者病死率僅為28.1%［9］。目前，對于急性重型顱腦損傷患者行氣管插管時仍然采用呼吸衰竭時氣管插管指征。

表1 兩組患者氣管插管前后監測指標變化(±s)

表1 兩組患者氣管插管前后監測指標變化(±s)

注:與插管前比較，#P＜0.05;與常規插管組比較，*P＜0.05

組別 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2(%) HR(次/min) RR(次/min)早期插管組插管前 66.21±14.38 49.74±11.79 90.52±5.17 95.89±13.84 20.17±5.66插管后 77.04±13.07#* 44.47±6.58#* 94.88±3.17#* 88.48±10.44#* 18.50±5.21#*常規插管組插管前 58.06±10.03 54.56±11.48 85.31±7.38 105.41±20.11 22.23±6.11插管后 59.11±13.45# 52.80±7.14# 86.11±5.10# 103.54±13.41# 21.11±2.00#

表2 兩組患者其他指標比較

我們根據多年的臨床觀察發現，早期氣管插管和呼吸衰竭時的常規氣管插管對重型顱腦損傷的救治效果有明顯不同。本研究結果可以看出，早期插管患者在氣管插管前后呼吸和生理監測指標較常規氣管插管改善更加明顯。表明早期氣管插管能更好地改善機體的缺氧，提高組織器官氧供，糾正低氧血癥，降低CO2潴留。本組資料還顯示，早期氣管插管組上機概率有所降低，機械輔助呼吸治療時間、ICU監護時間有所縮短，兩組在并發ALl或ARDS、難治性肺炎及重殘死亡等方面比較，早期氣管插管組均有不同程度的降低，說明早期氣管插管在重型顱腦損傷病例中能較好地維護機體重要臟器功能，在一定程度上縮短了病程，降低并發癥的發生率和重殘病死率，較好地改善了患者的預后［10］。此外，對急性重型顱腦損傷(GCS 3～8分)患者的救治是一個較復雜的綜合問題，除了早期氣管插管保持呼吸道通暢，保證腦組織的供氧量，還要利尿脫水、滲透脫水、擴張腦血管、抗感染、使用激素減輕腦水腫、胃黏膜保護、手術介入降顱壓治療等諸多環節，各環節缺一不可。

［1］潘偉明，毛波.重型及特重型顱腦損傷救治100例的臨床分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2012，11(16):1291-1292.

［2］李國合，王富啟.重型顱腦損傷的手術治療及預后分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，14(1):55-57.

［3］楊磊，黃斌，馮屹，等.標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷療效分析［J］.河北醫藥，2010，37(8):948-949.

［4］鄭偉，宋保新，牛立健.特重型顱腦損傷合并腦疝48例臨床救治分析［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2010，9(4):369-370.

［5］帥暉.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷48例臨床分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2008，7(6):96-97.

［6］肖立崇.不同手術時機治療重型顱腦損傷的療效觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5(22):30-31.

［7］依米提·吐爾遜，伊小軍.20例重型顱腦損傷手術救治的臨床體會［J］.中國臨床醫藥研究雜志，2006，4(152):48-49.

［8］鄧延寧.重型顱腦損傷手術時機及術式選擇的體會［J］.中華臨床醫學雜志，2005，6(5):99-100.

［9］藍光明，付慶華，溫步優.重型腦外傷患者早期氣管切開的分析［J］.中華急診醫學雜志，2001，10(6):420.

［10］Maas AI，Stocchetti N，Bullock R.Moderate and severe traumatic brain injury in adults［J］.Lancet Neurol，2008，7(8):728-741.