胃十二指腸潰瘍穿孔治療方法的對比分析

陸光生，張 斌

(解放軍464醫院，天津300381)

胃十二指腸潰瘍急性穿孔是潰瘍常見的嚴重并發癥，也是腹部外科常見急腹癥之一，在治療方面目前存在著不少爭論，哪種方法為優尚無公認的方案。現將我院1985～2011年收治胃十二指腸潰瘍穿孔587例治療情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文男509例、女78例，年齡14～82歲、平均41.6歲，其中20歲以下51例、21～30歲76例、31～40歲148例、41～50歲107例、51～60歲98例、60歲以上107例。職業:農民289例，工人117例，二者共占69.2%，干部94例、學生33例、其他職業54例。發病季節與潰瘍病史:發作月份以12月至4月為多，共352例，占60.0%，其余月份235例。無潰瘍病史123例，有潰瘍病史464例，病史1～9年為多，共387例。穿孔部位:十二指腸球部潰瘍穿孔257例，其中球部前壁穿孔223例、球部后壁穿孔34例。胃潰瘍穿孔141例，其中幽門竇部穿孔103例、胃小彎穿孔38例。其余189例因保守治療而不詳。

1.2 治療方法 非手術治療189例，手術治療398例，其中開腹修補術209例，腹腔鏡修補術(纖維蛋白膠封閉法)39例，胃大部切除術(均為畢Ⅱ式)121例，穿孔修補加高選擇性迷走神經切斷術(HSV) 29例。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件，計量資料以±s表示，肛門排氣時間、住院時間、住院費用的比較采用非參數的秩和檢驗;并發癥發生率的比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

手術組包括穿孔修補術組和根治性手術組。開腹修補術組及腹腔鏡修補術組總稱為穿孔修補術組，而胃大部切除術組及穿孔修補+HSV組總稱為根治性手術組。結果見表1，在肛門排氣時間、住院時間、住院費用、并發癥發生率方面，非手術組少于手術組(P均＜0.05)。手術組中的穿孔修補術組少于根治性手術組(P＜0.05)。修補術組中開腹修補術組在住院時間、并發癥發生率高于腹腔鏡修補術組(P均＜0.05)，住院費用少于腹腔鏡修補術組(P＜0.05)，肛門排氣時間相比無統計學差異(P＜0.05)。

表1 不同治療方法近期療效比較

3 討論

胃十二指腸穿孔是潰瘍的嚴重并發癥，發病比較急，病情重，變化快，延誤治療可危及患者的生命［1］。從本組統計結果來看十二指腸潰瘍穿孔較多，男性較多，且有年齡偏低傾向，而且以農民為主。其主要原因是部分患者經濟較為困難，工作、生活無規律，治療不規范等一系列原因造成。

近來很多研究結果表明合適的抗生素和質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑的聯合藥物治療，可迅速緩解癥狀和促進潰瘍愈合。接近一半患者的潰瘍穿孔可自行閉合或經非手術治療而閉合。本組非手術治療成功178例，與手術組相比并發癥少，近期療效確切，提高了患者的生活質量，明顯減少了患者的住院時間和住院費用。因此，只要嚴格掌握適應證，選擇非手術治療是合適和安全的，應該引起外科醫生的重視，我們認為可將其作為首選的治療方法。

潰瘍病穿孔的手術方式包括穿孔修補術及根治性手術。穿孔修補的方法有傳統的開腹修補及近年來才開展的腹腔鏡修補。根治性手術主要包括胃大部切除術及穿孔修補加HSV。對胃十二指腸潰瘍急性穿孔的患者，只要沒有出血、梗阻、惡變存在，單純縫合的療效是肯定的［2］。

有作者研究表明在行穿孔修補同時行高選擇性迷走神經切斷術，術后潰瘍復發率仍較高，而目前內科藥物治療的效果基本等同甚至更優于該術式［3］。本組采用穿孔修補術248例，根治性手術150例，穿孔修補術組的術后并發癥發生率、住院時間及住院費用均明顯少于根治性手術組(P均＜0.05)。所以，穿孔修補術對于搶救患者生命來說是安全而有效的方法，避免了根治性手術可能出現的并發癥。并且，該手術操作簡單，手術時間短，對缺乏經驗的外科醫師也容易掌握。因此，我們認為，不能采用非手術治療的患者，首先應考慮選擇穿孔修補術。

研究表明［4～6］，采用腹腔鏡技術進行胃、十二指腸潰瘍引起的穿孔修補已顯示出優勢。在腹腔鏡下可明確潰瘍穿孔的部位及腹腔污染程度，對可疑病例尚可取活檢，并能完成修補，其手術適應證和術后處理與剖腹手術相似。腹腔鏡修補術比開腹修補術損傷小，痛苦少，術后恢復快，并發癥明顯減少，充分體現了微創手術的優越性［7］。雖然費用明顯增加，但是，如果患者經濟條件許可，在有條件的醫院應該是目前比較理想的治療潰瘍穿孔的術式。

需要說明的是，盡管根治性手術風險大，但它能一次性治愈潰瘍，在條件許可時仍是一種經典的方法。

［1］王秀文.胃十二指腸潰瘍急性穿孔42例聯合治療體會［J］.當代醫學，2009，15(27):51.

［2］吳愛紅，焦英華.胃十二指腸潰瘍穿孔手術的護理［J］.社區醫學雜志，2008，6(21):80.

［3］Mller MH，Adamsen S，Wjdemann M，et al.Perforated peptic ulcer.How to improve outcome［J］.Scand J Gastroenterol，2009，44 (1):15-22.

［4］Lunevicius R，Morkevicius M.Management strategies，early results，benefits，and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer［J］.World J Surg，2005，29(10):1299-1310.

［5］Jamieson GG.Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease［J］.World J Surg，2009，24(3):256-258.

［6］Ohmann C，Imhof M，R?her HD.Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment［J］.World J Surg，2010，24(3):284-293.

［7］任駿，吳彪，龔昭.胃穿孔腹腔鏡修補術與開腹修補術后胃腸動力恢復的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):38-40.