基層醫療衛生機構藥品管理存在問題探究

趙文姣，馬承嚴，張加金

(1.山東中醫藥大學藥學院，山東濟南250355;2.淄博市淄川區城南鎮衛生院，山東淄博255100)

近年來，國家大力扶持基層醫療衛生機構的發展，鼓勵廣大人民群眾“大病去醫院，小病進社區”，以社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院鎮為重點的基層衛生服務機構正逐步成為廣大群眾治療疾病的主要場所，由于基層衛生服務機構起步較晚，還處于摸索階段，各方面設施等條件相對落后，對于藥品的管理方面還存在一些漏洞和問題。

1 我國基層衛生服務機構發展情況

基層醫療衛生機構包括社區衛生服務中心(站)、街道衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室、門診部、診所(醫務室)。社區衛生服務最早是從20世紀二三十年代引入中國［1］，經歷了幾十年的發展，步履維艱。到建國以后，我國衛生事業得到迅猛發展，但卻明顯存在著醫院發展速度快，基層衛生服務發展相對滯后的不平衡性。進入上世紀末，隨著人們生活水平的改變，疾病譜的變化，疾病負擔的加重，人們對衛生服務的需求也發生了變化，特別是在一些大城市，人們更需要高效、優質、方便、快捷、經濟、實惠［2］的衛生服務。

1997年，中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定提出“改革城市衛生服務體系，積極發展社區衛生服務”;1999年，衛生部等10部委聯合發布《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》;2002年，衛生部等11個部門聯合發布《關于加快發展城市社區衛生服務的意見》。截至2003年年底，全國已有95%的地級以上城市開展了社區衛生服務，設置社區衛生服務中心2 891個，社區衛生服務站12 388個。有關研究顯示，僅2003年一年，社區衛生服務提供了3億人次的社區門診，1 050萬次以上的家庭出診，建立4 700余萬份家庭健康檔案。短短六年時間，社區衛生服務取得了長足的進步，為2003年以后基層醫療衛生服務機構的又快又好發展打下了堅實的基礎。到2008年年底，全國城市6 546個街道中，3 704個街道設立了社區衛生服務中心(占街道總數的57%)，衛生人員數達13.4萬(其中衛生技術人員11.1萬)，平均每個中心36人，全國社區衛生服務站2.4萬個，衛生人員7.2萬，平均每站3人。與2007年比較，社區衛生服務中心(站)增加910個，衛生人員增加約2.9萬［3］。

隨著中共中央國務院在2009年3月提出的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》進一步加強了城市社區和農村醫療服務體系建設，2009年11月底，全國城市6 705個街道中，4 434個街道設立了社區衛生服務中心(占街道總數的66%)，衛生人員數達16.8萬(其中衛生技術人員13.8萬)，平均每個中心38人，全國社區衛生服務站達2.2萬個，預計衛生人員7.5萬，平均每站3人，與上年比較，社區衛生服務中心(站)增加1 895個，衛生人員增加約2.4萬，截至2011年底，社區衛生服務中心(站)3.3萬個，鄉鎮衛生院3.8萬個，村衛生室64.8萬個［4］(注:由于江蘇省約5 000家農村社區衛生服務站劃歸村衛生室，導致2008年社區衛生服務中心(站)減少)(見圖1)。

圖1 2006～2011年醫療衛生機構數

由此可見，以城鎮、社區衛生服務站等基層醫療衛生機構為核心的我國基層醫療衛生體系建設正成為我國新醫改關注的重點。最新發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》明確提出，我國將健全基層醫療衛生服務體系。

2 基層醫療衛生機構有關藥品管理存在問題

2.1 藥品專業人員缺乏，素質較低 通過對淄博市淄川區19所基層醫療衛生機構進行走訪和調查，發現相關專業人員數量少，學歷層次偏低(見表1)。

表1 淄川區基層醫療衛生機構從業人員情況 (單位:人)

基于越來越健全的基層醫療衛生體系結構，基層醫療衛生機構日益成為廣大群眾看病治病的重要場所之一，其中的藥品從業人員素質的高低直接影響到廣大群眾的用藥安全，從表1的數據可以看出，本次涉及的淄川區19個基層醫療衛生機構，共有從業人員801人，其中具有本科及以上學歷人數181人，占總數的23%，具有大專學歷的166人，占總數的21%，具有高中或中專學歷的454人，占總數的57%，其中具有藥學相關專業學歷的145人，占總數的18%。分析可以得出，基層醫療衛生機構從業人員整體學歷水平偏低，其中藥品從業人員數量少，學歷層次偏低，業務水平不高，缺乏藥學相關知識。

2.2 購進的中標藥品質量不過關，品種數量較少，不能滿足群眾需求 通過對淄川區開發區衛生院和城南鎮衛生院為重點的兩所基層醫療衛生機構的調研發現，淄川區從2010年3月15日開始施行藥品網上招標采購，實行藥品零差率銷售，藥品價格有大幅度的下降，新型農村合作醫療報銷比例也有大幅提高，廣大群眾切實得到了實惠。但是，由于網上中標的醫藥企業及藥品數量有限，一些群眾常用藥品及針劑，如大青葉片、感康、阿奇霉素針劑等網上不中標，導致群眾不能在基層醫療衛生機構滿足用藥需求，醫生需告之去藥店再進行購買，如:患兒大約2歲左右，由于咳嗽一直未愈前來就診，主治醫生明確可使用阿奇霉素針劑進行治療，但此藥網上未中標，只能告之患兒家長去區婦幼保健院進行治療;其次，在中標藥品中有些為中小醫藥企業生產，品牌效應相對較弱，在群眾中間得不到認可，其中也不乏有些藥品質量不過關，如開發區衛生院通過網上招標平臺購進的某企業的通宣理肺丸，價格相對便宜，但一些老年患者用藥時普遍反映藥丸硬度大不宜咀嚼難以服用;再次，對于某些獨家生產的藥品，通過網上招標采購后價格反而上漲，群眾對此反應強烈。

2.3 忽視藥品不良反應，對產生的藥品不良反應上報不及時 對于基層醫療衛生機構由于各種硬件設施條件相對較差，急救藥品數量少，出現藥品不良反應的應急處理能力較差，通過對淄川區幾家基層醫療衛生機構的走訪和調研發現，雖然上級主管部門針對藥品不良反應上報問題對各基層醫療衛生機構的相關藥學人員進行了系統的培訓，要求進行網上報告，但是由于基層醫療衛生機構各方面條件較差，藥品不良反應上報不及時，甚至不上報現象凸顯，如某患兒在進行輸液后出現惡心、嘔吐等藥品不良反應現象，只是由主治醫生進行簡單的處理，并未進行詳細的記錄并及時上報。

2.4 網上中標購進的藥品配送不及時 淄川區現有8家藥品配送公司，對于基層醫療衛生機構通過網上集中招標采購平臺購藥后，由這些配送公司進行藥品的配送，由于某些藥品使用數量較少，配送公司為了節省費用，先進行大宗藥品的配送工作，對于數量較少的藥品往往拖一段時間待積攢到一定數量時再進行配送，甚至對于某些數量較少的藥品不配送，告之醫療衛生機構自行進行領取。

2.5 中藥材及中藥飲片品種少，貯存養護不當 中醫藥在中國歷史上經歷了幾千年發展，已廣泛滲透到人們的意識當中，廣大群眾在生活中常常不經意地就運用到了中醫藥的理論與方法。特別是民間的偏方驗方，更是中醫藥寶貴財產的一個重要組成部分。中醫藥在群眾中有牢固的基礎，對于中藥的效用在群眾中還是有一定的了解和認識，也易于為中國老百姓所接受，但是由于中藥材及中藥飲片的品質和價格等受季節等影響較大，不利于進行集中定價和采購，所以給基層醫療衛生機構中藥材的采購帶了一些不便，使得中藥材及中藥飲片的數量相對較少，其次由于藥庫或藥房條件所限，一些中藥材及中藥飲片貯存不當，霉變、蟲蛀等現象嚴重，影響了中藥的使用。

3 加強基層醫療衛生機構藥品管理的對策及方法

3.1 增加藥學專業人才數量，提高其素質和能力 多數基層醫療衛生機構藥學專業人員配備緊張，在實際工作中經常由醫療或護理人員代為從事藥劑工作，而他們一般都缺少相應的藥學專業知識以及保證藥品質量安全的知識，事實上作為基層醫療衛生服務機構，由于發展相對緩慢，對于藥學專業人員要加強相關知識和技能的培訓，通過舉辦專題學習班、專項進修班等各種形式，加強藥品質量及管理方面知識的學習，并定期組織學習《藥品管理法》、藥學專業知識、藥品安全使用知識、藥事管理法規、藥品倉儲保管知識等，力求在藥品的購進、驗收、倉儲保管、使用等環節對藥品質量安全的監管從整體上全面地執行。

3.2 定期組織培訓，使各基層醫療衛生機構相關人員熟悉網上采購藥品流程 基層醫療衛生機構相關購藥人員應定期發放征求意見表，調整進藥品種、進藥數量;藥品配送機構應允許基層醫療衛生機構在進貨的規定期限之內進行退貨，盡量降低其運營成本，減少過期藥品的存在。及時進行藥品的統一配送，出現問題及時與基層醫療衛生機構相關人員進行協調。現已通過藥品網上招標采購藥品，實現了從藥品采購價格到對基層醫療衛生機構供應價格的公開，擠壓了中間環節，解決了藥品差價率問題。

3.3 信息共享，提高基層醫療衛生機構的網絡化管理水平注重基層醫療衛生機構的信息化建設，整合當前信息資源，建立一個能夠基本覆蓋到所有基層醫療衛生機構的藥品質量安全監控網絡，從財務、醫療處方、醫療病歷、藥品流通等多方面、多環節、全方位監管臨床實際用藥情況，以便于在第一時間獲得第一手資料，實現信息共享，動態管理，快速應對藥品安全問題，減少或杜絕安全隱患，出現藥品不良反應情況及時通過網絡平臺進行上報。

3.4 加強中藥材及中藥飲片的貯存管理，適當增加中藥材數量 中醫藥傳統的服務方式與基層醫療衛生服務要求十分接近，中醫藥融入基層醫療衛生服務，不僅能豐富其內涵，而且能在繼承、發掘的基礎上弘揚和創新中醫藥學，開辟中醫藥事業的新途徑［5］。對于中藥材及中藥飲片等由于受季節等因素的影響，價格不穩定，何時購進、購進數量應成為基層醫療衛生機構首先需要考慮的問題，對于此類問題可與地市內較大中醫醫院相關購藥人員進行座談，聽取專業人員的意見和建議。對于已購進的中藥材及中藥飲片需加強貯存管理，增設溫度調節、通風設施等設備，防止其出現霉變、蟲蛀等問題，提高中藥材及中藥飲片的質量。

3.5 加強基層醫療衛生機構的藥品監管，切實保障安全用藥 基層醫療衛生機構的主管部門應不定期對醫療點用藥安全進行檢查督查，杜絕不安全用藥情況發生，發現隱患及時整改追蹤，在藥品價格下降的同時，還要保障安全用藥，將基層醫療衛生機構的藥品采購行為納入政府統一監管體系之中，在這種統一監管體系之下，藥監部門、配送企業、基層醫療衛生機構和廣大群眾逐漸形成相互監督的鎖鏈關系，社會監管資源被充分利用:藥監部門可以借助統一配送進行源頭監管，及時發現市場非法行為，加大對行為不規范的監管主體的執法、宣傳和曝光力度，降低其信用等級，提高違法成本，同時接受來自其他三方的監管，基層醫療衛生機構從非法渠道購進藥品的可能性大為降低，一旦被發現從事非法購藥和加價行為，將受到配送企業和群眾的舉報;配送企業在及時收集整理有關藥品市場、基層醫療衛生機構購進藥品情況、藥品價格等方面信息的同時，也接受著藥監部門的檢查，以及來自廣大人民群眾的社會監督。

4 結語

通過對基層醫療衛生機構的調研和對相關基層衛生服務人員的訪談，發現基層醫療衛生機構中的藥品管理還存在很多問題，基層醫療衛生機構首先應從源頭上對采購藥品進行把關，確保藥品質量過關，其次，相關藥學人員要努力提高自身素質，做好合理用藥等藥品的宣傳工作，最后上級監管部門要加大、加強對于基層醫療衛生機構藥品的監管，發現問題及時糾正。只有這樣，才能切實保證廣大群眾的用藥安全，維護廣大群眾的身體健康。

［1］ 杜亞平，陳瑞安.我國社區衛生服務的激活機制［J］.中國衛生事業管理，2003，20(8):492－493.

［2］ 諸愛國，李俊偉，杜亞平.杭州市社區衛生服務的發展現狀及展望［J］.中國衛生事業管理，2003，20(1):35－37.

［3］ 《中國衛生年鑒》編輯委員會.中國衛生年鑒(2009卷)［M］.北京:人民衛生出版社，2009.

［4］ 《中國衛生年鑒》編輯委員會.中國衛生年鑒(2010卷)［M］.北京:人民衛生出版社，2010.

［5］ 劉艷.中醫藥在社區衛生服務中的地位和作用［J］.當代醫學，2009，15(22):160.