超聲引導下射頻消融治療結節性甲狀腺腫46例報告

劉金濤 郭文斌 楊世財 葛述科

(大連市中心醫院乳腺甲狀腺外二科，大連 116033)

超聲引導下射頻消融治療結節性甲狀腺腫46例報告

劉金濤 郭文斌 楊世財 葛述科

(大連市中心醫院乳腺甲狀腺外二科，大連 116033)

目的 探討超聲引導下射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)治療結節性甲狀腺腫的臨床效果。 方法2009年6月～2010年9月對46例甲狀腺良性結節在局部麻醉下行超聲引導下RFA治療，在頸部皮膚取1mm切口，切開皮膚及皮下組織，將射頻針穿刺在結節的中心部位開啟射頻，應用能量為4～6 W，其中心溫度可達95℃。 結果 均成功行RFA，術中無明顯并發癥發生，1例出現穿刺部位感染。RFA術后6個月47.8%(22/46)患者結節全部吸收，26.1%(12/46)結節體積較術前縮小≥50%，26.1%(12/26)結節體積較術前縮小25% ～50%。 結論 超聲引導下RFA治療結節性甲狀腺腫療效好、微創優勢明顯，是一種值得推廣的手術方法。

射頻消融; 甲狀腺良性結節; 超聲引導

自Hüscher等［1］報道首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術以來，關于其爭論也增加，部分學者認為，所有頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術并非是一種微創手術，反而手術時間長、剝離面大、術后疼痛強而被認為是一種創傷較大的手術［2，3］。2009年6月 ～2010年9月我科應用超聲引導下射頻消融技術(radiofrequency ablation，RFA)治療46例結節性甲狀腺腫，取得滿意療效，現將結果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男15例，女31例。年齡19～56歲，平均32歲。主訴:頸部可觸及腫塊或影響美觀38例，頸部異物感或疼痛8例。腫瘤大小1.0～2.6 cm，平均1.5 cm。甲狀腺單發結節13例，多發結節33例。實性18例，囊實性16例，囊性12例。實驗室檢查甲狀腺功能正常。術前結節穿刺病理診斷全部為結節性甲狀腺腫。

病例選擇標準:術前細針穿刺細胞學診斷為結節性甲狀腺腫;實驗室檢查甲狀腺功能正常;術前超聲提示結節為良性病變，且病變部位與周圍組織無浸潤，病變區無明顯沙礫樣鈣化，頸部無淋巴結腫大;腫瘤最大徑＞1 cm。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 超聲儀采用GE公司500型彩色B超;結節活檢使用18 G巴德穿刺針;德國Celon AG公司射頻儀，工作頻率為470 kHz，其中射頻針裸露部分為0.5 cm ×0.2 cm。

1.2.2 手術方法 術前由超聲醫生全面探查雙側甲狀腺及頸部淋巴結，以確定腫瘤的部位、大小、有無鈣化及頸部是否有懷疑轉移的淋巴結。患者仰臥，超聲探查需要消融病灶的部位及范圍，確定穿刺點及穿刺途徑。常規消毒鋪巾后用1%利多卡因做皮膚、針道及結節周圍浸潤麻醉，同時在甲狀腺背側近氣管旁加注局麻藥物，使甲狀腺與喉返神經形成隔離帶，以防止神經的熱損傷。穿刺點以尖刀片做1 mm切口，切開皮膚及皮下組織，將射頻針穿刺在結節的中心部位開啟射頻，應用能量為4～6 W，其中心溫度可達95℃。消融區組織的阻抗會隨著消融程度的加大而逐漸上升，阻抗升至最高時，射頻儀自動停止工作，說明組織已徹底固化消融。術中通過超聲監測，如汽化范圍尚未完全覆蓋結節，則調整穿刺針部位再次消融，直到整個結節全部汽化為止，同時觀察結節區域血流全部消失即完成治療(圖1～4)。對于多發結節，術中在超聲引導下調整穿刺針的方向，或重新選擇穿刺點，進行射頻消融。術后局部壓迫，適當支持治療如止血等。術后應用抗生素3 d。

圖1 超聲探查腫瘤及血流信號 圖2 注射麻藥，形成隔離帶 圖3 射頻針插入腫瘤內，消融開始 圖4 消融結束，結節內部及邊緣呈高回聲改變

1.3 效果評價

療效判定參照RFA治療子宮肌瘤的標準［4～6］，在超聲探及血流完全消失下進行評價。治愈:結節完全消失:顯效:結節體積縮小≥50%;好轉:結節體積縮小25%～50%。

2 結果

全部手術均成功，無中轉開放手術。在局麻、超聲引導下將射頻針皆準確插入結節內部，全部病例皆成功進行射頻消融治療，術中僅有輕微的不適，皆可耐受。治療時超聲顯示病灶部位的回聲逐漸增強，部分病人可見“微小氣泡”樣強回聲沿針道緩慢移動。射頻治療后1周開始，所有病灶超聲顯示為不規則的回聲增強，邊界模糊，病灶內的高回聲呈“橢圓形”分布，與射頻電極的能量空間形狀一致。

3例治療后1～3 d有低熱，體溫37.4～38.2℃，體溫正常后出院;1例出現穿刺部位皮膚紅腫經過7 d抗炎治療后痊愈。其余患者體溫正常，預防性應用抗生素24 h，觀察2 d出院。本組未出現聲音嘶啞、飲水嗆咳、神經損傷等并發癥。RFA術后3個月超聲復查，全部患者甲狀腺結節血流消失，39.1%(18/46)患者甲狀腺高回聲影消失，即結節完全吸收，其余結節有不同程度的縮小;術后6個月超聲復診，47.8%(22/46)病人結節全部吸收(表1)。

3 討論

RFA自20世紀90年代問世以來，因其創傷小、操作簡便及療效好等優點越來越多地應用實體腫瘤的治療中。RFA是一種腫瘤熱療方法，基本原理是利用熱能損毀腫瘤組織，由電極發出射頻波使周圍組織中的離子和極性大分子振蕩撞擊摩擦發熱，將腫瘤區加熱至有效治療溫度范圍并維持一定時間以殺滅腫瘤細胞。目前，RFA治療領域主要應用于肝、肺原發或繼發腫瘤，較小的腎腫瘤及甲狀腺癌轉移病灶［5］。近年來，國外少數學者開始應用RFA治療甲狀腺良性結節［6］，而國內相關報道較少。

表1 RAF后甲狀腺結節及術后3、6個月的療效

基于以上理論，本組采用RFA進行甲狀腺良性結節治療，并取得較好效果。由于超聲引導下進針具有實時調整進針方向、穿刺點準確、可避開大血管及鄰近臟器等優點，且本組應用的射頻針消融范圍僅為0.6 cm，在保證射頻精確性的前提下，最大限度地避免周圍組織不必要損傷。由于應用的射頻針消融范圍小，部分病例采用多點消融法，以保證徹底消融結節。目前，RFA主要適用于長徑＜3 cm的甲狀腺良性病變及反復出現的頸部腫瘤轉移病灶，對于微小甲狀腺癌尚在探討之中。對于有凝血功能障礙、服用抗凝藥物及直徑較大的良惡性腫塊則為禁忌證［7］。但也可能會出現術前結節活檢微小甲狀腺癌漏診的可能，由于射頻消融靶區的溫度可以達到95℃，足可以殺滅腫瘤細胞，故本法是安全可靠的。

RFA治療甲狀腺結節的并發癥:消融術中可出現大血管損傷、神經的熱損傷及術后出現如感染、膿腫等并發癥［8］。消融區域感染后可短時間內明顯增大，病灶內出現氣體、液體，建議及時行穿刺活檢明確診斷以利臨床治療。本組1例穿刺部位感染，經過治療后7 d痊愈。在穿刺前首先超聲明確頸部大血管部位，全部過程針尖部位一直是在超聲監護下，避免了對大血管的誤傷。術者在治療開始前，將結節與神經之間注射鹽水形成隔離帶，以防止在消融過程中對神經的熱損傷，故未出現神經損傷征象。

射頻消融時因組織內水分汽化出現氣泡，超聲可見高回聲病灶，隨著治療的繼續，高回聲氣泡增多增大并逐漸融合，其周邊形成一個高回聲暈環。根據形態及血流的變化，選用超聲、增強CT或MR作為RFA術后影像學隨訪的主要手段［9～11］。我們參考相關文獻［4～6］判斷 RFA 療效，由于超聲簡單、快捷，故本研究選用超聲作為隨訪手段，在治療6個月后有 47.8%(22/46)患者結節完全吸收，26.1%(12/46)患者結節體積較術前縮小≥50%，26.1%(12/46)患者結節體積縮小25% ～50%，臨床顯示很好的療效。在射頻消融后，結節組織變性、壞死，通過機體的吞噬功能使結節吸收。

目前，RFA治療甲狀腺結節仍處于臨床探索階段，有些問題如:如何使RFA與影像學更好結合，把計算機三維立體定位技術引入RFA的治療，提高治療的準確性，減少對周圍組織結構破壞的可能等，尚待深入研究［6］。總之，RFA作為非血管介入治療技術，由于具有微創、安全、有效及美觀等優勢，將來可能成為甲狀腺疾病治療的重要手段之一。

1 Hüscher CS，Chiodomi S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy.Surg Endosc，1997，11(8):877.

2 Tan CT，Chea WK，Delbridge L.“Scarless”(in the neck)endoscopic thyriodectomy(SET):an evidence-based review of published techniques.Word JSurg，2008，32(7):1349 －1357.

3 Duncan TD，Rashid Q，Speights F，et al.Endocopic transaxillary approach to the thyroid gland our early experience.Surg Endosc，2007，21(12):2166 －2171.

4 王 娟.超聲引導下射頻消融術治療子宮肌瘤臨床觀察.現代醫藥衛生，2009，25:1858 －1859.

5 Damian E，Duputy，MD，John M，etal.Radiofrequency ablation of regional recurrence from well-differentiated thyroid malignancy.Surgery，2001，130(6):971 －977.

6 Jeong WK，Baek JH，Rhim H，et al.Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules:safety and imaging follow-up in 236 patients.Eur Radiol，2008，18(12):1244 －1250.

7 郭文斌，孫一云，張建全.甲狀腺腫物微創治療的研究進展.中國普通外科雜志，2010，19(11):1238 －1241.

8 Gillams AR. Complication of percutaneous therapy. Cancer Imaging，2005，5:110 －113.

9 Smith S， Gillama A. Imaging appearances following thermal ablation.Clin Radiol，2008，63(1):1 －11.

10 Okuma T， Okamura T， Matsuoke T， et al. Fluorine-18-fluorodexyglucose position emission tomography for assessment of patients with unresectable recurrent or metastatic lung cancer after CT-guided radiofrequency ablation preliminary results.Ann Nucl Med，2006，20(2):115 －121.

11 Savatek RS，Sims R，Anderson JK，et al.Magnetic resonance imaging characteristics of renal tumors after radiofrequency ablation.Urology，2006，67(3):508 －512.

(責任編輯:李賀瓊)

Doppler Ultrasound-guided Radiofrequency Ablation for Nodular Goiter:Report of 46 Cases

LiuJintao，GuoWenbin，Yang Shicai，etal.SecondDepartmentofBreastandThyroidSurgery，DalianCentralHospital，Dalian116033，China

ObjectiveTo explore the efficacy of Doppler ultrasound-guided radiofrequency ablation(RFA)for benign thyroid nodules.MethodsFrom June 2009 to September2010，we performed RFA under the guidance by Doppler ultrasonography on 46 patientswith benign thyroid nodules.Wemade a 1-mm incision at the neck，cut the skin and subcutaneous tissues，and then inserted a radiofrequency needle into the center point of the nodules for RFA(4－6 W，center temperature 95℃).ResultsThe procedure was completed in all the patientswithout causing severe complications.One patient developed infection at the puncture site.Sixmonths after the RFA，22 of the patients(47.8%)had all the nodules disappeared，12 patients(26.1%)had the size of the nodules reduced by≥50%，while in the other12 patients the noduleswere reduced by 25% －50%.ConclusionsRFA is a safe，effective，and minimally invasivemethod for the treatment of nodular goiter.It is worth being widely used.

Radiofrequency ablation;Benign thyroid nodules;Ultrasound guidance

R739.91

A

1009－6604(2012)08－0701－03

2012－04－06)

2012－04－28)

·臨床論著·