羧甲基殼聚糖濕性敷料對(duì)手術(shù)切口愈合影響的研究

張曉曼

（武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430079）

采用棉紗布或者其他棉制品進(jìn)行傷口護(hù)理可以追溯到20世紀(jì)30年代，目前棉紗布或者棉敷貼（棉質(zhì)敷料）仍然是臨床傷口護(hù)理的主要工具，其作用在于能夠保持創(chuàng)面干燥透氣，控制感染。但同時(shí)棉質(zhì)敷料的使用也會(huì)導(dǎo)致一些問(wèn)題，一方面棉制品的空隙大小實(shí)際上不足以阻隔大多數(shù)微生物進(jìn)入傷口愈合環(huán)境；另一方面敷料容易與傷口組織或者結(jié)痂發(fā)生粘連從而導(dǎo)致?lián)Q藥痛苦、甚至牽拉創(chuàng)面導(dǎo)致二次創(chuàng)傷等等。而對(duì)于一些位于頭、頸、面部等美觀需求較高的傷口部位，棉質(zhì)敷料不能滿足患者抑制瘢痕形成、縮短愈合時(shí)間、降低患者痛苦等更高層次的需求。為此，Winter R在1962年首次提出“濕性愈合”的觀念［1］。其主要依據(jù)如下：傷口愈合是諸多細(xì)胞因子的調(diào)控過(guò)程，當(dāng)維持與人體內(nèi)環(huán)境類似的含水率、滲透壓以及封閉性時(shí)能夠使該過(guò)程更為快速，從而提高傷口的愈合質(zhì)量。此理論的觀點(diǎn)在隨后的基礎(chǔ)以及臨床研究中得以證實(shí)［2］，并由此衍生出許多的濕性敷料。目前此類濕性敷料多以藻酸鹽、羧甲基纖維素鈉、生物多糖衍生物等作為主要成分，許多產(chǎn)品已在臨床推廣。羧甲基殼聚糖是殼聚糖的一種水溶性衍生物，有研究發(fā)現(xiàn)，殼聚糖類衍生物能夠加速多形核細(xì)胞（PMN）滲出到傷口區(qū)、刺激巨噬細(xì)胞移行、刺激成纖維細(xì)胞增生和Ⅲ型膠原纖維產(chǎn)生［3］，從而促進(jìn)傷口愈合。羧甲基殼聚糖是殼聚糖經(jīng)過(guò)羧甲基化的產(chǎn)物，在此反應(yīng)過(guò)程之中，由于取代位點(diǎn)的不同可以得到兩種羧甲基殼聚糖：O－羧甲基和N－羧甲基殼聚糖。研究認(rèn)為，O－羧甲基殼聚糖由于保留了分子中的游離氨基，從而具有更好的生物活性，細(xì)胞學(xué)研究也證明了這一觀點(diǎn)［4］，但臨床研究則少見(jiàn)報(bào)導(dǎo)。本實(shí)驗(yàn)研究以O(shè)－羧甲基殼聚糖為主要成分的傷口敷料對(duì)胸部、頸部手術(shù)切口愈合的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18－70歲；切口部位位于頸部或胸部的Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)切口。排除標(biāo)準(zhǔn)：污染切口、感染切口；創(chuàng)面周圍患皮膚病；重度糖尿病患者。試驗(yàn)組患者術(shù)后即使用O－羧甲基殼聚糖濕性敷料（武漢銳爾生物科技有限公司提供，產(chǎn)品名為殼聚糖生物醫(yī)用膜），每96 h更換敷料1次；對(duì)照組患者術(shù)后即使用普通棉紗布敷料處理，每48 h更換普通棉紗布敷料1次。臨床試驗(yàn)方案取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)授權(quán)，所有納入研究患者均獲得其知情同意。

1.2 數(shù)據(jù)采集及處理方法

1.2.1 疼痛程度評(píng)分

采用劃線記錄法（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者自覺(jué)癥狀進(jìn)行評(píng)估。即采用一條長(zhǎng)約10 cm的標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無(wú)痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈疼痛。臨床使用時(shí)讓受試者自己標(biāo)出能代表本次疼痛程度的相應(yīng)分值來(lái)評(píng)價(jià)疼痛程度。

1.2.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間

創(chuàng)面完全愈合的時(shí)間，以傷口上皮化完成時(shí)間為指標(biāo)。

1.2.3 創(chuàng)面愈合情況

創(chuàng)面愈合情況按臨床標(biāo)準(zhǔn)分甲級(jí)、乙級(jí)和丙級(jí)愈合或者不愈合。

1.2.4 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

不良反應(yīng)觀察創(chuàng)面附近皮膚的過(guò)敏性反應(yīng)，以各組不良反應(yīng)發(fā)生率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

分別從手術(shù)后用敷料前、第2 d、第4 d、第6 d、第8 d起，按臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，記錄臨床數(shù)據(jù)。使用統(tǒng)計(jì)分析軟件包SPSS13.0分析數(shù)據(jù)，比較兩組術(shù)后第2、4、6、8 d的疼痛程度，采用t檢驗(yàn)分析組間差異，試驗(yàn)組與對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間采用t檢驗(yàn)，創(chuàng)面愈合情況和不良反應(yīng)發(fā)生率采用one－way ANOVA分析。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度評(píng)分

兩組患者還是對(duì)照組在手術(shù)結(jié)束后第1 d均表現(xiàn)為疼痛較明顯，隨后疼痛則明顯減輕，至術(shù)后第4 d則疼痛不易覺(jué)察或者十分輕微。根據(jù)臨床調(diào)查表數(shù)據(jù)顯示，雖然兩組病例均呈現(xiàn)疼痛逐漸減輕的趨勢(shì)，但使用試驗(yàn)組產(chǎn)品的病例在傷口愈合的每個(gè)階段均比對(duì)照組的疼痛程度要低（見(jiàn)圖1）。其中試驗(yàn)組第2、4、6、8 d的評(píng)分平均值分別為：1.90、1.23、1.07、1.03；對(duì)照組第2、4、6、8 d的評(píng)分平均值分別為：7.27、5.03、2.43、1.50（見(jiàn)表1）。在2、4、6 d疼痛評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），第8 d疼痛評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。臨床上試驗(yàn)組患者主訴傷口疼痛癥狀較對(duì)照組少。

表1 兩組疼痛情況對(duì)比表

圖1 兩組疼痛程度變化趨勢(shì)

2.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間

創(chuàng)面愈合時(shí)間以創(chuàng)面上皮化完成時(shí)間為指標(biāo)。從本次臨床試驗(yàn)結(jié)果看，試驗(yàn)組患者的切口平均愈合時(shí)間為6.7 d，對(duì)照組為7.3 d，兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 兩組愈合時(shí)間、愈合情況和不良反應(yīng)比較

2.3 創(chuàng)面愈合評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組病例甲級(jí)愈合率為100.0%，乙級(jí)愈合率為0.0%；對(duì)照組病例甲級(jí)愈合率為80.0%，乙級(jí)愈合率為20.0%。兩組間創(chuàng)面愈合情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

2.4 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組病例不良反應(yīng)發(fā)生率為0.0%，對(duì)照組病例不良反應(yīng)率為20.0%，其主要不良反應(yīng)是由于對(duì)照組產(chǎn)品的粘性材料過(guò)敏。兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

3 討論

本次試驗(yàn)中，疼痛指標(biāo)由于含有患者的主觀因素，因此采用VAS評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)估。兩組患者在手術(shù)完成后，傷口的疼痛程度均呈遞減趨勢(shì)。但試驗(yàn)組患者在傷口愈合2、4、6 d的疼痛程度低，其可能原因是殼聚糖衍生物能夠吸附乙酸在發(fā)炎部位釋放的質(zhì)子，從而達(dá)到止痛效果［5］，另有研究顯示殼聚糖膜本身具有較高的含水率能夠起到清涼鎮(zhèn)定的作用［6］。愈合第8 d疼痛評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其可能原因是這一階段多數(shù)患者的傷口已經(jīng)愈合，兩組敷料均已無(wú)法對(duì)傷口的愈合環(huán)境施加如濕度、生物活性等方面的影響。本次臨床試驗(yàn)中對(duì)傷口愈合時(shí)間的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是上皮化完成時(shí)間，從臨床試驗(yàn)結(jié)果來(lái)看試驗(yàn)組病例的愈合時(shí)間要明顯短于對(duì)照組，試驗(yàn)組和對(duì)照組的平均愈合時(shí)間分別為6.7 d和7.3 d。一般認(rèn)為羧甲基殼聚糖的促進(jìn)愈合作用主要機(jī)理是：（1）加速多形核細(xì)胞（PMN）滲出；（2）刺激巨噬細(xì)胞移行；（3）刺激成纖維細(xì)胞增生和Ⅲ型膠原纖維產(chǎn)生［3］。臨床上愈合分為3級(jí)：甲級(jí)、乙級(jí)和丙級(jí)。本次臨床試驗(yàn)中兩組均未出現(xiàn)丙級(jí)愈合，試驗(yàn)組甲級(jí)愈合率為100%，對(duì)照組為80%，試驗(yàn)組效果要明顯優(yōu)于對(duì)照組。傷口愈合的分級(jí)主要是評(píng)價(jià)愈合過(guò)程中的感染情況。研究認(rèn)為，殼聚糖衍生物具有對(duì)多種致病菌的抑制作用，一種觀點(diǎn)認(rèn)為殼聚糖由于含有較高的正電荷，從而對(duì)細(xì)菌的細(xì)胞膜具有破壞作用，從而達(dá)到抑菌效果［7］；另有觀點(diǎn)認(rèn)為殼聚糖分子內(nèi)含有豐富的羥基以及氨基，可以作為螯合劑選擇性的鍵合微量金屬，從而抑制細(xì)菌酶的活性［8］，但對(duì)于殼聚糖抑菌機(jī)制的研究目前尚無(wú)定論。

本次臨床試驗(yàn)所觀察的不良反應(yīng)主要為過(guò)敏反應(yīng)。試驗(yàn)組未見(jiàn)過(guò)敏病例，而對(duì)照組發(fā)生6例過(guò)敏，不良反應(yīng)發(fā)生率為20%。其主要原因是對(duì)敷料的粘性材料過(guò)敏，主要是發(fā)癢、發(fā)紅、患者感到不適等，但均較輕微，未見(jiàn)嚴(yán)重過(guò)敏。因此未采取其他措施，過(guò)敏反應(yīng)一般在3 d后自動(dòng)消退。殼聚糖作為天然高分子多糖的衍生物，具有良好的生物相容性［9］，在傷口愈合的過(guò)程中能夠被機(jī)體降解［7］，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

由于條件所限，本次臨床試驗(yàn)未對(duì)遠(yuǎn)期效果進(jìn)行跟蹤評(píng)估，而對(duì)于瘢痕形成的影響亦未進(jìn)行后續(xù)觀察。本次臨床試驗(yàn)對(duì)O－羧甲基殼聚糖在手術(shù)切口方面進(jìn)行了研究，顯示出這種生物材料在胸、頸部傷口的愈合能夠起到積極的作用。

致謝：湖北省人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科對(duì)本實(shí)驗(yàn)的支持。

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