評估危重患者限制性輸血的臨床結果

徐曉玲

（自貢市第三人民醫院輸血科，四川 自貢 643000）

危重患者貧血是非常常見的，雖然有少數患者剛入重癥監護病房（ICU）時血紅蛋白正常，但是幾乎所有患者在ICU期間均發生過貧血。貧血在某些群體患者中發病率和病死率均很高，這可能與貧血造成的繼發性組織缺氧有關。

輸血在急性貧血重癥監護患者護理治療中起著關鍵作用，可減少組織缺氧和增加組織、器官的氧供，但同時存在一定的副作用。重癥監護和住院患者輸血有較高的病死率，重癥監護患者輸血還伴隨較高的器官功能障礙和在ICU停留時間延長的危險［1］。Hebert等進行了一項多中心隨機臨床研究，結果表明限制性輸血是安全有效的。此外，APACHE II評分＜20和年輕患者（＜55歲）實施限制性輸血會更好。此外，另一項研究表明正常容量性貧血和血紅蛋白濃度在（3.5～5）g／dl的患者不會進展為器官功能障礙［2］。目前還不清楚采用限制性輸血是否有利于危重患者。因此，本研究探討在ICU治療護理3 d或以上的危重病患者采用限制性輸血的情況。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2008年1月1日至2011年1月1日于本院ICU病房停留超過3 d的成年患者167例，其中44.3%來自病房，39.5%是術后，平均年齡為（66.7±13.8）歲。所有患者隨訪至輸血后28 d或直到出院或死亡。排除標準：急性冠狀動脈綜合征、缺血性腦卒中、急性出血、既往輸血史和妊娠婦女。

1.2 方法

收集患者入院時的一般資料、急性生理和慢性健康估測（APACHEⅡ）評分、序貫性器官衰竭（SOFA）評分；多器官功能不全（MODS）評分。每天記錄重癥監護患者血紅蛋白濃度。組織缺氧采用動脈乳酸、堿基差、中央靜脈血氧飽和度、中央靜脈動脈二氧化碳分壓差來表示，以上任何2個組織缺氧值出現異常為組織灌注不足。當患者血紅蛋白濃度低于7 g／dl時，給予輸血治療。

1.3 統計分析

采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。各組均數之間比較采用t檢驗，非正態分布變量和有序變量比較采用Mann－Whitney檢驗。住院時間曲線采用Kaplan－Meier方法計算，比較其差異采用log rank檢驗。分類資料采用t檢驗。優勢比和95%可信區間分別通過logstical回歸評估。以P＜0.05示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

167例ICU患者平均APACHEⅡ、SOFA和MODS評分分別為28.9±6.5，6.3±2.8和7.9±3.0，住院病死率為54.8%。35.3%的患者平均輸血為2 U紅細胞。輸血前平均血紅蛋白濃度為6.6 g／dl。剛進入ICU時，平均血紅蛋白濃度為（10.6±2.2）g／dl；28 d后，平均血紅蛋白濃度為（8.2±1.3）g／dl（P＜0.001）。77%因血紅蛋白濃度＜7 g／dl接受袋裝紅細胞輸血；19%因組織灌注不足而輸血；2%因心血管疾病輸血；2%因急性出血輸血。患者血紅蛋白濃度中位數為6.6 g／dl。因灌流不足而輸血的患者病死率低于因血紅蛋白濃度＜7 g／dl而輸血的患者（P＝0.001）。

2.2 各變量的單因素和多因素分析

單因素分析顯示女性、SOFA、MODS評分高、來自急診科、已患疾病和輸血患者有較高的死亡危險，見表1。多因素分析顯示紅細胞輸血、女性患者、MODS評分、慢性病、心血管疾病和免疫抑制疾病是死亡的獨立危險因子，見表2。

表1 死亡患者與存活患者各影響因素比較

表3 住院死亡率多元分析

2.3 輸血組患者與非輸血組患者基本情況比較

兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分、SOFA評分、MODS評分、患者來源科室、既往疾病和通氣模式的比較，差異不存在統計學意義（P＞0.05）；輸注袋裝紅細胞組患者ICU停留時間、住院時間、ICU死亡率及住院死亡率均顯著高于非輸血組患者，見表3。輸血組28 d SOFA評分較入院時SOFA評分沒有顯著改善（P＝0.34），而未輸血組28 d SOFA評分較入院時SOFA評分有顯著改善（P＝0.04）。

表3 輸血與非輸血組患者各變量間比較

3 討論

貧血會造成組織氧供減少，增加發病和死亡的危險，從而增加住院時間和加重器官功能不全。輸血治療常與院內感染有關，特別是與輸血單位數直接相關［1，3］。其他并發癥包括輸血相關急性肺損傷（TRAIL）［4］。Hajjar等［5］采用隨機對照臨床試驗研究心肺分流術患者，比較限制輸血和開放輸血的優缺點，結果表明限制性輸血是安全的。Herbet等證實僅僅是患不太嚴重疾病（APACHEⅡ＜20）和年輕患者（＜55歲）可以獲益。然而，目前在許多ICU將貧血定義為血紅蛋白濃度＜7 g／dl，其目的是維持血紅蛋白濃度在7～9 g／dl［5］。

本研究對象為ICU住院超過72 h的患者，其中35.3%的患者接受輸血，這個比率與其他研究一致［2］。多數病例（77%）是在血紅蛋白濃度＜7g／dl時輸血的。雖然本研究住院死亡率較高（54.8%），這可能與疾病嚴重程度相關，如入院時APACHEⅡ評分比較高（28.9±6.5）。

有些學者認為，輸血是疾病嚴重程度的一個標志［6］。然而，雖然貧血與高死亡率相關，但是通過輸血來糾正貧血并不一定意味著死亡率降低。一些研究表明死亡率增加與輸血有關，也有一些研究表明死亡率增加與輸血單位數成正比［7］。此外，盡管輸血組血紅蛋白水平低，血紅蛋白在多參數模型中不是住院死亡的一個獨立危險因素，我們認為輸血是患者死亡的一個獨立危險因子（P＝0.01）。

因貧血而進展為有害健康事件，部分取決于每個病人的代償能力。貧血在沒有冠狀動脈、腦血管或呼吸系統疾病合并癥的年輕患者耐受更好，因此，這類病人很少需要輸血［8］。在志愿者中的研究發現等容血液稀釋發生在血紅蛋白≤5 g／dl濃度范圍，但這并未導致明顯的無氧代謝［2］，即使在低血紅蛋白水平，生存也是可能的。因此，確定輸血的最佳時機是目前臨床面臨的一項艱巨任務［9］。僅評價血紅蛋白水平就決定是否輸血似乎考慮不足，因為輸血組死亡率高。本研究結果表明，因為組織灌注不足而輸血患者死亡率低于因血紅蛋白濃度＜7.0 mg／dl而輸血的患者。一項研究表明采用灌注參數可以提高輸血指癥的準確率，事實上，決定輸血需考慮患者年齡、疾病史和灌注參數，這樣才能將輸血相關并發癥降至最低［10］。理想情況下，應該一個單位一個單位的輸血［3］。總體說來，依患者年齡、身高、血液儲存時間和合并癥如腎功能衰竭和脾切除等具體情況而定。

本研究中也存在一些局限性。紅細胞儲存時間沒有評估，一些研究表明紅細胞貯藏時間越長氧供效率較低，患肺炎的危險因儲存的紅細胞而每天增加1%［11］。另外，沒考慮去白過程，這可能影響輸血患者的疾病進展。本研究設計并沒有評估輸血時的死亡率，當患者臨床條件惡化時，可能隨后會輸血。在最近的研究中，手術患者在輸注去白紅細胞后死亡率增加。本研究是一個觀測研究，不是隨機試驗，因此需要進一步證實本研究結論。

危重病患者進展為多因素貧血與在ICU病房停留時間相關的。限制性輸血已被證實是安全的，但即使采用這一方案，在某些患者死亡率和發病率依然增加，對于危重患者，低血紅蛋白濃度和灌流不足都是決定輸血的一個重要指征。

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