無創機械通氣治療呼吸衰竭的臨床分析

劉繼東

（四川省攀枝花市中心醫院呼吸內科 617067）

無創正壓機械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩等無創性方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣。早期主要用來治療睡眠呼吸暫停綜合征，近10年來該技術已廣泛用于治療多種急、慢性呼吸衰竭［1］。現對攀枝花市中心醫院呼吸內科2009年3月至2011年5月收治的75例呼吸衰竭患者應用無創機械通氣治療的情況回顧性分析并報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2009年3月至2011年5月攀枝花市中心醫院呼吸內科收治的75例呼吸衰竭患者為研究對象。75例患者中，男49例，女26例；年齡58～83歲，平均71．5歲。所有患者均符合呼吸衰竭的診斷標準，其中慢性阻塞性肺病（COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭42例，重癥肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭10例，充血性心力衰竭伴呼吸衰竭8例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）6例，重癥哮喘合并呼吸衰竭5例，肺栓塞合并呼吸衰竭4例。所有患者具備以下基本條件：（1）血流動力學穩定；（2）不需要氣管插管保護（無誤吸、嚴重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情況）；（3）無影響使用鼻（面）罩的面部創傷。

1．2 方法 所有患者均通過鼻面罩行無創機械通氣治療呼吸衰竭，應用美國偉康Vision無創呼吸機，S／T模式或持續氣道正壓通氣（CPAP）模式，初始參數為呼氣壓（EPAP）4cm H2O，吸氣壓（IPAP）8～10cm H2O，或初始CPAP 5cm H2O，在5～20min內逐步增加至合適的水平，根據潮氣量、呼吸困難改善情況、血氣分析指標等調整，一般IPAP 14～25cm H2O，EPAP 4～8cm H2O，CPAP 5～10cm H2O，呼吸頻率12～15次／分，氧濃度30%～85%。

1．3 觀察指標 觀察患者應用無創機械通氣前后意識狀況、呼吸頻率、心率、氧分壓、二氧化碳分壓、pH值等指標的變化。

1．4 統計學處理 采用SPSS10．0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用±s表示，采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組75例患者，56例呼吸衰竭明顯好轉，19例無效改為氣管插管機械通氣，4例因多器官功能衰竭死亡。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭42例，其中，36例采用NIPPV治療后呼吸衰竭得到明顯改善，意識狀態明顯改善，血氣分析示pH值上升、PaO2明顯升高、PaCO2明顯降低、心率和呼吸頻率減慢，與治療前相比，差異有統計學意義（P＜0．01），見表1；4例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者經NIPPV治療，觀察2h，意識障礙無改善或加深、pH值進行性降低（＜7．20），改為氣管插管機械通氣；2例患者不能耐受無創機械通氣而改為氣管插管機械通氣。重癥肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭10例，其中6例經NIPPV治療后，呼吸困難癥狀減輕，低氧血癥得到明顯改善（PO2＞60 mm Hg）；另4例缺氧不能通過NIPPV治療得到改善改為氣管插管機械通氣。充血性心力衰竭伴呼吸衰竭8例，經NIPPV治療后均明顯好轉，患者低氧血癥改善（PO2＞60mm Hg），心率減慢（＜100次／分），尿量增加。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）6例，其中1例經NIPPV治療低氧血癥得到改善，另5例低氧血癥不能得到糾正（PO2＜50mm Hg、氧合指數＜200mm Hg）改為氣管插管機械通氣。重癥哮喘合并呼吸衰竭5例，其中2例經NIPPV治療后喘息癥狀減輕，血氣分析指標改善；另3例不能耐受無創機械通氣，呼吸衰竭加重（PCO2＞60mm Hg，pH＜7．2），改為氣管插管機械通氣。肺栓塞合并呼吸衰竭4例，其中3例經NIPPV治療后呼吸困難、缺氧明顯好轉，另1例呼吸衰竭不能通過NIPPV改善，改有創機械通氣。19例改用有創機械通氣的患者中4例因多臟器功能衰竭死亡，15例治療好轉，出現肺部感染時間窗后及時拔管改為無創序貫通氣，減少了有創機械通氣時間，減少了并發癥的發生。

表1 慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前、后呼吸指標變化（±s）

表1 慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前、后呼吸指標變化（±s）

＊：P＜0．01，與治療前比較。

時間 pH PaCO2（mm Hg）PaO2（mm Hg）RR（次／分）HR（次／分）治療前 7．22±0．12 75．25±16．41 47．62±8．24 25．15±3．26 106．33±5．21治療后 7．36±0．11＊61．21±10．35＊80．66±9．11＊ 14．23±2．35＊ 84．63±3．52＊

3 討 論

呼吸衰竭是呼吸內科最常見的危重癥，應用無創機械通氣之前，主要采用氣管插管有創機械通氣的方法治療，但有創機械通氣需建立人工氣道，增加了患者的痛苦，呼吸機相關性肺損傷、呼吸機相關肺炎發生率較高。無創機械通氣最先應用于睡眠呼吸暫停綜合征，逐步應用于急、慢性呼吸衰竭的治療，減輕了患者的痛苦，減少了呼吸機相關性肺損傷、呼吸機相關肺炎的發生。通過對75例應用無創機械通氣治療的呼吸衰竭患者的臨床分析，作者總結如下：（1）COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭早期應用NIPPV治療可獲得良好療效，能有效降低氣管插管率，降低死亡率［2］。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭伴意識障礙者應用NIPPV的指征可適當放寬，只要患者無太多氣道分泌物阻塞氣道，NIPPV常可在較短時間內使患者意識障礙得到改善，但需嚴密監測患者生命體征、意識障礙程度、血氣分析指標，若有惡化，應及時改為氣管插管機械通氣。NIPPV已成為COPD合并呼吸衰竭患者的一線治療方法，聯合應用壓力支持通氣（PSV）＋CPAP療效肯定［3］。（2）本組中8例充血性心力衰竭合并呼吸衰竭患者經NIPPV（CPAP或CPAP＋PSV）治療后均得到明顯改善。NIPPV能減輕心臟前負荷、增加心肌供氧、減輕肺泡水腫，因而，對充血性心力衰竭合并呼吸衰竭患者有良好療效［4］。單純應用CPAP（10cm H2O左右）常可取得良好療效，對CPAP治療無效時，加用壓力支持通氣（PSV）可能有效［5］。（3）在 ARDS、重癥肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭中，NIPPV的作用有限，使用NIPPV治療2h后應評價療效，若病情無明顯改善，應及時改為有創機械通氣［6］。對嚴重肺部感染和ARDS患者早期應用NIPPV可能改善氧合，避免發生嚴重的低氧血癥，為有創機械通氣的建立創造條件。但此類患者肺部病理、生理改變嚴重而持久，最終常需進行有創機械通氣。故NIPPV不作為ARDS、嚴重肺部感染合并呼吸衰竭的常規治療措施［7］。（4）哮喘患者存在嚴重的氣道阻塞和顯著的動態肺過度充氣，使呼吸功明顯增加，后期出現呼吸肌疲勞、呼吸性酸中毒、意識障礙等，使用NIPPV治療可擴張支氣管，降低氣道阻力，使呼吸肌得到休息，抵消部分內源性呼氣末正壓（PEEPi），減少呼吸功。但重癥哮喘患者呼吸急促、精神緊張，對NIPPV的耐受性較差，在治療過程中病情可以迅速惡化，NIPPV有貽誤氣管插管機械通氣時機的危險。對符合重癥哮喘的臨床特點而又出現呼吸性酸中毒的患者采取早插管上機，病情好轉及早撤機的策略更為恰當。（5）當呼吸衰竭得到一定程度的緩解但尚未達到傳統的撤機標準時予以早期撤機，代之以NIPPV，從而減少患者行有創通氣的時間，稱之為有創－無創序貫通氣。序貫通氣可以減少有創通氣時間及相關并發癥，并減少住院時間。序貫通氣成功的關鍵是把握有創通氣轉為無創通氣的切換點。以“肺部感染控制窗”為切換點進行序貫通氣在實踐中證明是行之有效的［8］。（6）進行NIPPV過程中，常遇到血氧飽和度較使用NIPPV之前下降的問題，應根據患者的心率血氧飽和度調節氧濃度（或氧流量）。除疾病本身的因素外，氧合狀態不能改善的主要原因是漏氣或人機對抗。（7）在使用NIPPV的過程中，常常會遇到患者不耐受而拒絕使用無創呼吸機的問題，可從幾個方面來協助患者解決問題：做好使用NIPPV前的患者教育，向患者講述使用NIPPV的目的、連接和拆除的方法，指導患者有規律地放松呼吸，消除恐懼心理，使患者能夠配合和適應；選擇適合每個個體的連接方法，如根據患者的臉型、大小選擇合適的面罩，頭帶的松緊度適當（一般能在頭帶下插入1根手指為宜）［9］；最初設定CPAP或EPAP為0cm H2O，PSV或IPAP 8～10cm H2O，由醫務人員手持面罩輕放在患者面部之上，使患者適應面罩呼吸并能很好地與呼吸機同步，吸入氧濃度逐漸調至使血氧飽和度＞90%，待患者完全適應后，固定面罩，將CPAP／EPAP調至3～5cm H2O，逐漸增加PSV或IPAP水平，每次增加2～3cm H2O，一般不超過25cm H2O［10］；避免漏氣量過大造成偽觸發，合理使用PEEP，改善人機同步性；使用NIPPV過程中嚴密監護，尋找患者不適和不耐受原因，及時處理。

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