低頻脈沖電刺激聯合吞咽功能訓練治療腦卒中合并吞咽障礙臨床觀察＊

廖春蓮，秦 燕，梁曉紅，王鳳霞，周 媛，虞樂華△

（重慶醫科大學附屬第二醫院：1.神經內科；2.康復醫學科 400010）

腦卒中是神經系統的常見病及多發病，其患病率為（500～700）／10萬，發病率為（100～300）／10萬，死亡率為（50～100）／10萬，約占所有疾病死亡人數的10%，是目前人類疾病的三大死亡原因之一［1］。吞咽障礙是卒中常見的癥狀，有51%～73%的卒中患者發生吞咽困難。吞咽障礙可以引起腦卒中患者營養不良、脫水、吸入性肺炎等并發癥，預后不良［2］。研究發現，合并吞咽障礙的腦卒中患者與無吞咽困難患者比較，病死率、致殘率增加，住院日延長，住院費用增加。由于腦卒中并發吞咽障礙發生率高，對患者生活影響大，因此，腦卒中出現吞咽障礙一直是康復領域關注的熱點問題。自Freed等［3］研制的表面神經肌肉刺激儀-VitalStim吞咽治療儀獲得美國FDA認證后（美國Chattanooga集團公司制造，變頻固定，在30～80 Hz范圍可調，輸出電流0～25mA），低頻電刺激在吞咽障礙的治療中得到日益廣泛的應用。作者于2010年1月至2011年7月對腦卒中吞咽障礙的患者應用低頻電刺激療法聯合吞咽訓練對其進行治療，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年7月期間在本院住院首次發病的腦卒中合并吞咽障礙患者112例，均符合全國第四屆腦血管會議制定的診斷標準，并經影像學檢查確診的急性腦梗死與腦出血患者。臨床表現有飲水嗆咳、吞咽困難、咽反射減弱或消失。日本洼田氏飲水試驗判斷吞咽功能障礙的程度在Ⅲ級（含Ⅲ級）以上。入組前讓每位患者簽署知情同意書。按照年齡（60歲為界）、腦梗死還是腦出血等因素分層區組隨機化設計分為治療組和對照組各56例，患者分配均衡。兩組患者在性別、年齡、病情程度、伴發病積分及既往史等一般情況方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 口腔期和咽喉期治療，對照組采用間接訓練和直接攝食訓練。（1）間接訓練：①感官刺激；②聲門上吞咽訓練；③Mendelsohn法；④其他，包括口唇閉鎖練習、下頜和舌部運動練習、聲帶內收訓練等。（2）直接攝食訓練：①體位，軀干與床面大于45°，頭前屈位；②食物選擇，根據吞咽障礙的程度及部位，本著先易后難的原則來選擇；③方法，采用空吞咽、交互吞咽、側方吞咽、點頭樣吞咽等方法［4］。以上吞咽訓練每日2次，每次30min，療程1個月。治療組采用吞咽及攝食訓練的方案同對照組，治療組在此基礎上實施低頻脈沖電刺激治療，治療儀采用仁和醫療的腦電仿生電刺激儀CVFT-012M，頻率為（50±1）Hz，功率為35VA。（1）電極放置：①口腔期，通道Ⅰ電極水平置于舌骨上方，通道Ⅱ電極置于癱瘓側面頰部。②咽喉期，通道I電極水平放置于舌骨上方，通道Ⅱ電極沿正中線垂直置于甲狀軟骨切跡。（2）操作，打開電源，同時或交替增加2個通道振幅，以患者能忍受的最大刺激強度為宜，表明肌肉收縮達到恰當水平，保持該水平的刺激，同時做主動吞咽動作。每日2次，每次30min，療程1個月。

1.3 吞咽功能評定及療效評價方法 采用日本洼田氏飲水試驗判斷吞咽功能障礙的程度，飲水試驗（坐位，30mL水，一次喝下）。Ⅰ級：1次喝完，無嗆噎；Ⅱ級：分2次喝完且無嗆噎；Ⅲ級：能1次喝完，但有嗆噎；Ⅳ級：分2次喝完，且有嗆噎；Ⅴ級：常常嗆噎，難以全部喝完［5］。療效評定標準，治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定Ⅰ級；顯效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定提高2級以上；有效：吞咽障礙改善，飲水試驗評定提高1級；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定無進步。

1.4 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件進行分析，對所得數據進行t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

見表1、2。

表1 兩組患者治療前、后療效比較

表2 兩組患者治療前、后飲水試驗評分比較（±s）

表2 兩組患者治療前、后飲水試驗評分比較（±s）

＊：P＜0.05，與治療前比較；＃：P＜0.05，與對照組比較。

組別 n 治療前 治療2周后 治療1月后治療組 56 4.60±0.42 3.53±0.69＊＃ 1.71±0.80＊＃對照組 56 4.57±0.54 4.03±1.01＊ 2.42±1.26＊

3 討 論

正常吞咽過程包括4個階段，（1）口腔準備期：食物通過咀嚼形成食團為吞咽做準備，此時期咽與喉是處于靜止狀態；（2）口腔期：舌通過順序的向上向后的推擠動作將食物從口腔前部送至后部，一旦食團到達舌后部并通過咽弓，吞咽動作則變為反射性行為，不再受意志的控制；（3）咽期：軟腭上提防止食物進入鼻腔，食管上括約肌打開使食物進入食管，喉和舌骨上抬并向前運動以保證氣道關閉以及食管上括約肌的打開，舌根下降和后縮與前突的后壁接觸，閉鎖上咽腔，增加推動食團的動力，咽縮肌規律地由上到下收縮，控制食團前進，咽期是吞咽的最關鍵時期；（4）食管期：食物通過食管進入胃內。腦卒中患者的吞咽障礙主要為口腔期和咽期階段的吞咽困難。

近年來隨著電子技術的發展及不斷的科學探索，過去視為相對禁忌的頸部電刺激技術目前已得到突破，低頻電刺激在吞咽障礙的治療中得到日益廣泛的應用。

動物及臨床實驗表明神經肌肉電刺激較傳統的吞咽功能訓練在改善吞咽障礙方面有明顯的優勢［6－7］，大量的臨床研究也證明了神經電刺激能改善吞咽功能。2007年，一項Meta分析發現神經肌肉電刺激與傳統的吞咽功能鍛煉方法相比較，對改善吞咽功能障礙有更顯著的作用［8］。

咽部的吞咽功能障礙主要與喉上抬幅度不足或速度較慢以及環咽肌打開不全等有關［9］。電刺激針對吞咽障礙的口腔期及咽期以不同的電極放置部位來刺激口舌咽部肌肉，使咽部肌肉正常收縮，強化肌肉協調性，使喉上抬幅度增高［10］，改善吞咽功能。

突觸功能的退化在吞咽障礙中起了重要的作用，而神經電刺激可以恢復退化的突觸功能，從而改善吞咽功能障礙6。神經肌電刺激通過低頻脈沖電流作用于運動神經軸突，引起軸突壁去極化，產生動作電位，并傳遞到軸突末梢，引起肌肉收縮。另外，通過刺激感覺神經的上行軸突，觸發反射弧，增加皮層電信號的輸入，對建立和恢復吞咽反射的皮質控制功能，誘導運動皮層功能重塑有重要作用［11］。

周國贏等［12］通過對電針加經皮神經電刺激結合吞咽康復訓練治療假性延髓麻痹吞咽障礙研究，認為喉結兩旁胸鎖乳突肌的肌腹和前緣有面神經、副神經、迷走神經分布，在此區進行電刺激可以被動活動舌肌和咽喉部肌群，促使神經纖維再生或修復，使神經沖動的傳遞得到加強，協調運動控制，有效防止廢用性肌萎縮，明顯改善吞咽功能。

電刺激產生的肌力增強，比單純隨意肌力訓練有更強肌力。Ryu等［13］組織的一項隨機雙盲對照實驗發現，傳統的吞咽功能訓練加神經肌肉電刺激取得的效果較單純使用兩者之一的效果要好，差異有統計學意義（P＜0.05）。通過電刺激得到的收獲不能被長期維持，除非電刺激之后功能性運用，單獨的電刺激效果沒有電刺激結合運動性治療好。當隨意收縮減少時，電刺激對肌肉功能的影響顯著降低。當有自動或反射性的功能收縮時，電刺激的影響則明顯得到加強。主動和功能性運用對恢復正常吞咽功能有主導作用。因此，低頻電刺激療法聯合吞咽訓練有更明顯的效果，本研究也證實了這一點。

當然，本研究存在一些不足：（1）沒有根據X線透視吞咽功能檢查這一國際公認的吞咽功能障礙評定金標準，作為評定療效的標準［14］，可能掩蓋一些主觀上癥狀改善而沒有客觀上改善的假象，使結果假陽性率提高。但是X線吞鋇透視檢查也有其不足：①檢查不能模擬患者的日常進食條件；②檢查時間較短，往往少于患者進食真正需要的時間；③雖然一次檢查的輻射劑量是可以被患者接受的，但頻繁的重復此檢查是難以被接受的，而且這項檢查要求患者有足夠的身體控制力和認知能力［15］，所以在臨床應用中往往較難實施。（2）沒有對患者進行長期的隨訪，不能確定電刺激的遠期效果。（3）本實驗所納入的對象均為新發的卒中導致的吞咽障礙的患者，癥狀的改善不能排除是否得益于卒中后自身功能恢復。

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