序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果與護(hù)理

周澤云，吳紅梅

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科，重慶 400037）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，而 AECOPD（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease）合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因，有創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病療效肯定，可在短期內(nèi)改善通氣，使病程縮短，預(yù)后顯著改善，但機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易于發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）［1］，而有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD能克服常規(guī)機(jī)械通氣的不足，發(fā)揮機(jī)械通氣的最大功效。本研究就有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD合并嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病的應(yīng)用效果及合理的護(hù)理措施進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科從2007年1月至2011年4月，采用機(jī)械通治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病的患者128例，其中男109例，女19例。隨機(jī)分為常規(guī)有創(chuàng)機(jī)械通氣組和有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣組各64例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有納入研究的患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組關(guān)于慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］且由支氣管－肺部感染導(dǎo)致急性加重，合并嚴(yán)重的Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO2≥100mm Hg）并接受氣管插管行機(jī)械通氣者。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 所有患者均同時(shí)給予抗感染、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰、糾正水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持、充分引流痰液等綜合治療。

1.3.2 機(jī)械通氣 經(jīng)氣管插管，行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣模式：主要采用壓力控制通氣，即同步間歇指令通氣、壓力支持通氣加呼氣末正壓（SIMV＋PSV＋PEEP）為主。序貫機(jī)械通氣組在出現(xiàn)肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PICW）時(shí)［3］，拔出氣管插管改用雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，BiPAP），直至患者可穩(wěn)定地完全脫機(jī)自主呼吸。有創(chuàng)機(jī)械通氣組則按照常規(guī)方式，在有效治療前提下，經(jīng)由PSV過(guò)渡，拔管脫機(jī)。

1.4 護(hù)理

1.4.1 密切觀察病情 指導(dǎo)患者保持人機(jī)呼吸同步，讓患者在機(jī)器送氣時(shí)閉嘴，可減輕胃腸脹氣和避免發(fā)生誤吸引起吸入性肺炎［4］。觀察機(jī)械通氣的治療效果，妥善固定導(dǎo)管，注意管道連接，防止非計(jì)劃性拔管發(fā)生。密切觀察患者呼吸、心率、氧合，必要時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治龅取?yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)選擇合適的面罩，固定帶松緊適宜，防止過(guò)松致面罩周圍漏氣影響通氣效果，過(guò)緊造成面部壓迫性損傷。

1.4.2 心理護(hù)理 患者的依從性是影響療效的重要因素，提高患者的依從性，有利于提高療效［5］。所有意識(shí)清醒患者，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)通氣時(shí)都有恐懼、緊張、焦慮甚至絕望的心理，護(hù)理工作者應(yīng)在使用機(jī)械通氣前與患者做好情感交流，認(rèn)真、耐心地做好解釋工作，使用通俗易懂的語(yǔ)言介紹呼吸機(jī)的性能和使用方法，使患者充分放松，以達(dá)到最佳的治療效果。

1.4.3 氣道護(hù)理 人工氣道妥善固定，如患者煩躁不安，可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并適當(dāng)約束患者。氣道濕化是人工氣道護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，采用呼吸機(jī)的加溫加濕裝置。文獻(xiàn)報(bào)道持續(xù)氣道濕化可減少肺部感染、痰阻、氣道黏膜出血和刺激性咳嗽的發(fā)生［6］。采用恒速小量持續(xù)氣道濕化，濕化液用注射泵恒速持續(xù)氣道內(nèi)推注5～10mL／h，同時(shí)根據(jù)痰液黏稠程度及患者的耐受程度調(diào)整量及速度。濕化程度根據(jù)痰的性質(zhì)決定，如分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸痰管，表明濕化滿意。使用有創(chuàng)通氣的患者，采用密閉式吸痰［7］方法，此方法不用脫開(kāi)呼吸機(jī)，不中斷通氣及氧療，有效降低了氧飽和度下降幅度，為充分吸痰贏得了條件和時(shí)間。

1.4.4 營(yíng)養(yǎng)支持［8］患者多為慢性疾病，病程較長(zhǎng)，體力、營(yíng)養(yǎng)均大量消耗，機(jī)體抵抗力差，營(yíng)養(yǎng)支持必不可少，主要采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法改善營(yíng)養(yǎng)狀況，如腹脹可行胃腸減壓。

1.5 主要觀測(cè)指標(biāo) 有創(chuàng)通氣時(shí)間、機(jī)械通氣總時(shí)間、1周以內(nèi)再插管率、呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（RICU）住院時(shí)間和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 常規(guī)機(jī)械通氣組和序貫機(jī)械通氣組患者在WBC計(jì)數(shù)、呼吸衰竭嚴(yán)重程度和基本循環(huán)參數(shù)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者入組資料比較（±s）

表1 兩組患者入組資料比較（±s）

PaO2：動(dòng)脈氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈二氧化碳分壓；HP：心率；SBP：收縮壓。

組別 WBC（×109／L） pH PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） HP（bpm） SBP（mm Hg）常規(guī)機(jī)械通氣組（n＝64） 12.2±2.4 7.20±0.11 55.3±13.8 124.8±21.3 111±23 115±25序貫機(jī)械通氣組（n＝64） 15.7±3.0 7.18±0.13 50.2±14.2 118.8±23.2 120±29 103±20

表2 兩組間主要指標(biāo)比較

2.2 主要觀測(cè)指標(biāo) 如表2所示，序貫機(jī)械通氣組的有創(chuàng)通氣時(shí)間顯著縮短（P＜0.05），但兩組機(jī)械通氣總時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣組的VAP發(fā)生率、再插管率、RICU住院時(shí)間均較常規(guī)通氣組顯著降低（P＜0.05）。

3 討 論

序貫通氣策略，即以早期拔管改換無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，可以縮短有創(chuàng)通氣和住RICU的時(shí)間，減少VAP和呼吸機(jī)依賴的發(fā)生率，降低病死率和醫(yī)療成本。序貫通氣的切換時(shí)機(jī)，主要有采用呼吸力學(xué)參數(shù)方法［9］和“肺部感染控制窗”的方法［1］。即患者經(jīng)過(guò)積極治療后，支氣管－肺部感染得到有效控制，痰量減少，痰色轉(zhuǎn)白，痰液較稀薄，一般狀況好，生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯水電解質(zhì)、酸堿紊亂，咳嗽反射與咳痰能力恢復(fù)較好，早拔管將有創(chuàng)通氣過(guò)渡到無(wú)創(chuàng)通氣，有利于緩解呼吸肌疲勞，減少VAP的發(fā)生，改善患者呼吸功能。為進(jìn)一步撤除機(jī)械通氣打下基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示：與有創(chuàng)通氣方式比較，有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣策略能夠有效縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，顯著降低再插管率和VAP發(fā)生率，明顯縮短住RICU的時(shí)間。研究結(jié)果表明，有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病是安全有效的策略，配合科學(xué)有效的護(hù)理措施，即密切觀察患者病情變化，及時(shí)有效的氣道護(hù)理及心理護(hù)理能顯著減少機(jī)械通氣的并發(fā)癥，緩解患者緊張煩躁情緒，而營(yíng)養(yǎng)支持療法對(duì)于改善呼吸肌疲勞和營(yíng)養(yǎng)狀況，從而使患者保持良好的身體狀態(tài)，有利于機(jī)械通氣的進(jìn)行和病情的恢復(fù)。從而能夠顯著提高救治成功率，改善患者的預(yù)后，比傳統(tǒng)的單純有創(chuàng)通氣方式更優(yōu)越。

［1］ 王辰，商鳴宇，黃克武，等.有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（4）：212-214.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-11.

［3］ 有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）：14-16.

［4］ Hill NS.Complications of noninvasive positive pressure ventilation［J］.Respir Care，1997，42（3）：431-432.

［5］ 徐思成，黃亦芬.無(wú)創(chuàng)性正壓通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.臨床肺科雜志，2004，9（1）：45-47.

［6］宋廷艷.人工氣道持續(xù)濕化法與間歇濕化法效果比較［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，35（5）：219-220.

［7］ 馬勝春，馬亭.密閉式吸痰的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（5）：101-103.

［8］ 文富強(qiáng)，陳鵬.應(yīng)重視慢性阻塞性肺病（COPD）的營(yíng)養(yǎng)支持治療［J］.西部醫(yī)學(xué)，2011，23（1）：1-2.

［9］ Nava S，Ambrosino N，Clini E，et al.Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease.A randomized，controlled trial［J］.Ann Intern Med，1998，128（9）：72-77.