重癥急性胰腺炎并發假性囊腫自發破裂1例

張小娟，湯紹輝，馮淑芬

（暨南大學附屬第一醫院消化內科，廣州 510630）

1 病例資料

患者，男，53歲，教師。因“上腹痛1h”于2011年9月1日入院。患者1h前無明顯誘因出現上腹部疼痛，為劍突下持續性銳痛，無放射痛，伴惡心、大汗、頻繁嘔吐，嘔吐物為內容物，嘔吐后腹痛不緩解。無發熱。起病以來，患者未解大便。既往有糖尿病病史3年余，2006年12月及2008年7月先后2次患重癥急性胰腺炎，住院治療好轉后出院。2008年9月診斷為“胰腺巨大假性囊腫”保守治療無效而行手術切除。體格檢查：T 36.5℃，P 110次／分，R 20次／分，BP 150／82mm Hg；發育正常，神志清晰，急性病容；全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未及腫大；心肺檢查未發現異常；腹稍膨隆，左上腹可見一長約13cm陳舊性手術疤痕，臍周及兩側腰部皮膚可見藍紫色瘀斑，中上腹腹肌緊張，劍突下明顯壓痛，反跳痛（＋），Murphy征（－），肝區叩痛（－），移動性濁音（－），腸鳴音1次／分；雙下肢不腫。實驗室檢查：血常規白細胞24.03×109／L，嗜中性粒細胞比84.6%，紅細胞5.95×1012／L，血紅蛋白167g／L；尿常規：蛋白質0.3g／L，葡萄糖110mmol／L；血生化 Na＋139.9mmol／L，K＋3.17mmol／L，血鈣1.58mmol／L，二氧化碳結合力18.3mmol／L，葡萄糖18.41mmol／L，淀粉酶1 346U／L，肌酐586μmol／L，尿素氮23.50mmol／L，AST 215U／L，ALT 59U／L。入院診斷：重癥急性胰腺炎？

胰腺體部巨大囊性低密度影（12cm×11cm）邊界清，CT診斷胰腺假性囊腫。

入院后給予抗感染、抑制胰酶活性、補液、禁食、營養支持、對癥等治療。進一步行上腹部螺旋CT平掃＋增強掃描：肝內膽管、膽總管及肝總管結石；胰腺體積增大，密度不均，胰周較多積液，大量腹腔積液。綜合患者病史、臨床表現、實驗室及影像學檢查結果，診斷為重癥急性胰腺炎，除繼續給予常規治療外，加行血液凈化治療。入院后第20天，復查上腹部螺旋CT，顯示胰腺體部巨大囊性低密度影（12cm×11cm），邊界清，考慮為胰腺假性囊腫（圖1），暫行保守治療。入院后第38天，患者突然出現上腹劇痛，并迅速蔓延至全腹，伴大汗、畏寒。體檢血壓下降，腹膜刺激征（＋），移動性濁音（＋）。腹部B超檢查胰腺假性囊腫（9cm×6.1cm）較前縮小，大量腹腔積液。考慮診斷：（1）胰腺假性囊腫自發破裂；（2）急性彌漫性腹膜炎。急行剖腹手術探查，術中見腹腔內有較黏稠褐色液體約2 000 mL，大網膜包繞胰腺體部形成一巨大囊腔（12cm×9cm×8 cm），在橫結腸下緣有一破裂口，可見褐色液體流出。術后診斷胰腺假性囊腫自發破裂。

2 討 論

胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）是最為常見的胰腺囊性病變，多繼發于急慢性胰腺炎、胰腺外傷，是胰液積聚而形成的局部包裹性囊腫，囊壁無上皮細胞，主要由肉芽組織、纖維結締組織和血管等結構組成。PPC多發生在體尾部，少數位于頭部，多為圓形或橢圓形，直徑2～40cm，囊液容量10～6 000mL［1］。PPC的診斷主要依賴于影像學檢查，包括腹部B超、CT等。B超檢查經濟、方便、無創，特異性及敏感性均大于90%，但其陰性預測價值不高（約為9%），尤其是對于直徑小于2cm的病變；CT檢查對于PPC診斷的重要性毋庸質疑，其特異性、敏感性及準確率均超過90%，且還可明確PPC與周圍血管的關系［2－3］。

由胰腺炎繼發的PPC通常在病程的3～4周形成。直徑＜6cm的小囊腫中，約20%～40%患者在6周內可能自行吸收，而6周后仍存在的PPC則難以自動吸收，常需外科手術干預［4］。PPC形成后可發生感染、出血、破裂及區域性門靜脈高壓等并發癥，在早期（＜6周）其并發癥約20%，7～12周囊腫的并發癥明顯增高，達46%［5］。PPC自發性破裂較為少見，但其后果嚴重，多并發休克、彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等嚴重并發癥，甚至危及生命。

本病例有如下特征：（1）患者前后5年發生3次急性重癥胰腺炎，疾病發生頻度較高，可能與長期患膽石癥有關；（2）2次并發巨大PPC，且前1次保守治療無效而行手術切除，本次PPC在較短的觀察期間突然自行破裂。

對于反復發生胰腺炎的患者，如多次并發巨大PPC，應密切觀察病情變化，如果條件許可盡早采取手術治療，以避免出現破裂等嚴重并發癥，增加患者痛苦及不必要的經濟負擔。

［1］ Usatoff V，Braneatisano R，Williamxon RC.Operative treatment of pseudocysts in patients with chronic pancreatitis［J］.Br J Surg，2000，87（11）：1494-1498.

［2］ Aghdassi A，Mayerle J，Kraft M，et al.Diagnosis and treatment of pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis［J］.Pancreas，2008，36（2）：105-112.

［3］ Polakow J，Ladny JR，Serwatka W，et al.Percutaneous fine-needle pancreatic pseudocyst puncture guided by three-dimensional sonography［J］.Hepatogastroenterology，2001，48（41）：1308-1311.

［4］ Avram M.Surgical treatment of pancreatic pseudoeysts［J］.Surg Clin Noah Am，2002，81（2）：411-417.

［5］ 唐承薇.重癥急性胰腺炎合并胰腺假性囊腫的內鏡治療［J］.中國實用外科雜志，2006，26（5）：341-342.