急癥輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石梗阻致急性腎功能衰竭

馬經緯，史啟鐸

（天津醫科大學第二醫院尿石癥治療中心，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

輸尿管結石絕大多數來源于腎臟，結石近端均可能引起尿流梗阻伴擴張積水，損傷患腎功能，特別是雙側輸尿管結石、孤立腎引發的急性腎功能衰竭，如不及時處理可造成慢性腎功能損害甚至危及生命，及時治療則可獲得痊愈或明顯改善腎功能。我院2011年12月-2012年3月采用經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術急癥治療輸尿管結石梗阻致急性腎功能衰竭47例，效果良好，報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組輸尿管結石梗阻致急性腎功能損傷患者共47例，男性26例，女性21例，年齡27～85歲，平均55歲，平均病程時間為1個月，均確診為輸尿管結石。雙側輸尿管結石41例；輸尿管結石伴對側腎切除術后3例，輸尿管結石伴對側腎萎縮1例，先天孤立腎2例。中重度腎積水34例，輕度腎積水13例（患者因腎功能較差，入院急查血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）水平較高，診斷為急性腎功能衰竭，急癥下行輸尿管鏡取石術）。輸尿管上段結石25例，輸尿管中段結石13例，輸尿管下段結石9例。患者均因突發腰腹痛伴少尿無尿急癥入院，入院后急查血Cr353～798μmol/L、血 BUN 12.7～47.4mmol/L，其中血鉀>5.5mmol/L 9例。患者入院急行超聲、腹部平片或CT檢查，結石最小0.7 cm，最大2.8 cm。47例患者均確診為輸尿管結石梗阻導致的急性腎功能衰竭。

1.2 治療方法 靜脈麻醉下，患者取結石位，常規消毒會陰皮膚，鋪巾、展單。在電視監視下，首先將德國WOLF8.0/9.8F硬性輸尿管鏡由尿道口進鏡至膀胱，先觀察膀胱三角區情況，找到患者輸尿管口，插入導絲，采用上挑式或者旋轉式慢慢進鏡至患側輸尿管，如果輸尿管開口狹窄，可先采用輸尿管球囊擴張器，待輸尿管開口擴張，再次進鏡復位輸尿管鏡角度上行到達結石處，將氣壓彈道碎石機探桿置入，接觸結石，如果術中結石返回腎盂、腎盞，則術中留置雙J管，術后行體外沖擊波碎石術（ESWL）。保持視野清楚，給予氣壓彈道碎石將結石粉碎，用套石籃將擊碎后的小塊結石套出，使輸尿管通暢，清除結石周圍息肉及粘連組織，如果遇到腎盂輸尿管連接部結石則盡可能用套石籃將結石套住再行碎石，在不影響視野的前提下減少水的灌注或不灌注。結石擊碎并取出后，繼續進鏡至腎盂觀察無明顯出血和大顆粒結石殘余后，置入導絲，撤出輸尿管鏡，沿導絲留置雙J管（雙側輸尿管結石者另一側按同法處理拔除導絲）。留置18F三腔球囊導尿管接無菌袋，球囊注入生理鹽水15mL，手術結束。術后均留置雙J管引流2～4周，同時給予對癥補液抗炎治療1～2 d，術后第2天常規復查泌尿系B超及腎-輸尿管-膀胱攝影，確定雙J管位置及結石殘余情況，根據復查結果選擇是否行ESWL治療。

2 結果

本組47例均解除輸尿管梗阻并留置雙J管，其中45例碎石成功并無大顆粒碎石，1例因結石處于腎盂輸尿管連接部，大部分結石返回腎盂，1例手術因為輸尿管狹窄進鏡失敗，擇期行輸尿管鏡碎石術。手術時間 30～130min，平均45min，術后 24 h尿量750～4 200mL，平均1 800mL，患者全部進入多尿期。病人病情穩定平均術后2～3 d出院。2例患者術后發熱，泌尿系感染，給予抗炎補液治療，觀察1周后患者腎功能均基本恢復正常，體溫正常，好轉出院。出院后10 d 46例患者復查血Cr、BUN完全恢復正常，1例患者血Cr、BUN基本趨于正常，但仍呈氮質血癥。

3 討論

輸尿管結石梗阻致急性腎功能衰竭起病急、發展快，可快速出現腎功能損害，且病情較重，可出現水中毒、代謝性酸中毒及一系列氮質代謝產物潴留的全身中毒癥狀[1]，主要特征是腎絞痛或下腹痛后突然少尿、無尿，血BUN、Cr急劇升高，影像學（B超、KUB、CT、IVU）顯示輸尿管結石和引起的梗阻征象。如不及時治療，可能出現危及生命的情況，治療的關鍵是及時解除輸尿管梗阻，恢復腎功能，有資料顯示如及時解除梗阻，89%患者的腎功能可以恢復（研究表明，梗阻于36 h內解除，腎小球濾過率和腎小管功能可全部恢復；梗阻2周者，45%～50%可恢復；3周者15%～30%可恢復；超過6周，則很難恢復）[2-3]。如果梗阻時間短、處理及時，腎功能的恢復就較快，反之，腎功能恢復較慢甚至發生不可逆改變。

輸尿管結石造成梗阻致腎功能衰竭后，雖可以選擇血液透析以挽救患者生命，但是只能一時排出部分毒素而腎內高壓無法解除，透析后仍需行手術以解除結石梗阻這一根本病變。目前解除梗阻的辦法有經皮腎穿刺造瘺術，開放性手術切開取石術，腹腔鏡切開取石術，輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術或輸尿管逆行插管留置雙J管術后配合體外碎石等方法。其中經皮腎穿刺造瘺術只能暫時引流尿液，無法徹底碎石取石，無法從根本上解除梗阻，術后患者自行排石比較困難，所以筆者認為對于嚴重危及生命的患者可行腎穿刺造瘺術，待患者病情穩定后再行輸尿管鏡碎石術；開放性手術切開取石術和腹腔鏡切開取石術可以取得良好效果，但創傷和手術風險較大，手術時間較長，增加患者的痛苦和經濟負擔；輸尿管逆行插管是最簡單的方法,但成功率不高，同時也無法從根本上解除梗阻[4]。

輸尿管結石急性梗阻導致的急性腎功能衰竭處理原則應為“簡單、快捷、有效”，輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術符合此要求[5]。此手術方法安全有效，創傷小，恢復時間短，手術費用較少，并能同時處理雙側輸尿管結石梗阻[6]。而且輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術成功率一般可達90%以上[7]，并發癥小于2%[8]，使得93%以上的輸尿管結石患者免除了開放手術之痛苦。

從本組47例治療中，筆者體會到：（1）進鏡至輸尿管開口時應輕柔，以免刺激輸尿管壁黏膜及損傷輸尿管壁功能，造成術后尿液返流，可采用旋轉法或者上挑法緩慢進鏡，此外在進鏡過程中應適當控制生理鹽水灌注量，盡量減少或者不灌注，防止水大量進入腎臟，防止可能存在的尿路細菌進入血循環，造成腎實質返流，預防術后發熱及泌尿系感染，也大大減少結石回腎的可能；（2）當輸尿管鏡進鏡接觸到結石，如發現結石較大且結石處于輸尿管上段或者輸尿管腎盂連接部時，采用氣壓彈道碎石時應小心，必要時先用套石籃將結石套住，再換成奧林巴斯3.8/6F半硬性輸尿管細鏡行氣壓彈道碎石；（3）結石擊碎后，輸尿管鏡置入及取出結石的次數應適當，不然易導致輸尿管黏膜損傷，充血水腫；（4）殘余小塊結石碎塊的移動、聚集等，均有可能造成術后輸尿管再次梗阻，因此術后應常規放置COOK雙J管引流（筆者認為術后常規放置雙J管能大大降低術后可能存在的上段輸尿管擴張導致的尿液返流回腎引起的術后發熱和二次泌尿系感染的可能性，同時也利于術后患者結石的排出）。

綜上所述，筆者認為輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術在治療輸尿管結石致梗阻性急性腎功能衰竭的診斷及治療中具有安全、有效、微創、恢復快、經濟的絕對優勢，本手術方法應作為處理輸尿管結石致梗阻性急性腎功能衰竭的首選方法。

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