培訓評估圈模式用于急診專業護士實踐培訓的效果分析

肖江琴，王海燕，阿孜古麗·買買提，王喜華，胡 玲，李 萍

培訓評估圈模式是一種以培訓評估貫穿于培訓整個過程為實質的培訓評估體系。按照培訓的過程，分為對培訓需求分析、培訓設計、培訓實施、培訓效果的評估4個環節［1］。急救護理工作具有時間性強、實踐性強、工作繁雜、風險大、服務性要求高等特點，要求急救護理人員必須全面、反應迅速、判斷果斷。同時由于生態環境脆弱、全球氣候異常多變、社會進步，面對的意外傷害和自然災害驟然增多，這些都要求急救護理人員要不斷學習新知識、新技能，努力提高和發展核心能力，以適應急救護理工作的需要［2］。2010年3月我基地在培訓過程中引入培訓評估圈的管理理念，注重評估及實施有效措施以達到培養學員的臨床實踐能力，收到良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 于2010年3月—2011年12月對6期共計急診專業護士135人進行培訓，學員資料：工作年限為2年～23年（4．18年±9．74年）；其中漢族101人，回族5人，維吾爾族23人，哈薩克族2人，其他4人；學歷：本科10人，專科52人，中專73人；職稱：副主任護師2人，主管護師8人，護師43人，護士82人。培訓前對不同職稱、不同學歷、不同ICU工作年限學員的理論和技能、臨床綜合能力考核的基線成績進行均衡性檢驗，P＞0．05。

1．2 方法 在基地建立初期就建立了專業護士培訓質量控制委員會。臨床帶教過程中為保證培訓質量除保證專人帶教外，由1名副護士長重點負責培訓學員實踐期間的質量控制。根據培訓評估圈模式的實質從具體可操作的層面，分別對培訓需求、培訓設計、培訓實施、培訓效果的評估4個環節對培訓評估圈模式進行了構建。

1．2．1 對培訓需求分析的評估 對培訓需求進行的評估主要是為了保證培訓需求分析的有效性，即培訓需求分析是否能真實反映學員和組織的培訓需求。學員上理論課前后分別對學員的培訓需求進行評估（包括理論、技能、實踐能力等方面需要在臨床中繼續深化的內容）。共性的問題如危重病人救治評判性思維能力較差、呼吸機相關知識、群體傷的救治等內容，主要通過每周二進行專題講座、護理案例討論、業務查房、晨會分析等形式，采用學員自評、互評、基地老師考評相結合的方法，提高學員授課及解決臨床問題的能力；個性的問題如健康教育、溝通及表達能力差、危重病人的搶救配合、層級護理的具體實施等內容主要通過帶教老師增加臨床問題的發現，本班的問題必須本班解決，及時講解、及時反饋、增加教學雙方的溝通等方式將急救專科理論和技能結合起來并應用于急救護理實踐中等途徑解決。

1．2．2 對培訓設計的評估 學員上理論課前后、臨床實踐期間與學員面對面交流獲知學員對培訓過程的要求、教學內容的確定、教學評價的方式等進行評估。主要是以上培訓需求的內容通過何種方式教學、雙方共同確立最合適的方法及途徑解決。如氣管插管、心肺復蘇等技能實施工作坊的培訓方法。呼吸機模式及參數的調節采用講授法、演示法、多媒體教學、臨床應用相結合的方法。

1．2．3 對培訓實施的評估 此階段主要是評估培訓教師執行培訓計劃和課程設計的情況以及培訓教師在培訓中的講授是否有效等內容。及時了解帶教老師是否做好臨床帶教的培訓；是否有良好的教學水平或學員能接受的教學方法；培訓教師是否安排了足夠的時間讓學員進行練習；練習結束后是否安排討論和總結等環節；學員是否還存在尚未掌握的問題等，做到隨時了解培訓中發現的問題，并做到持續改進。

1．2．4 對培訓效果的評估 國內外應用得最為廣泛的是培訓效果4級評價模型［3］，他從評估的深度和難度將培訓效果分為4個遞進的層次：反應、知識、行為、效果。

1．2．4．1 反應層 主要是通過問卷及面談請學員們回答一系列的問題。包括：①對帶教整個過程的滿意程度；②對培訓管理過程的滿意程度；③對測試過程的滿意程度；④對課程計劃的滿意程度等［4］。

1．2．4．2 學習層 為了衡量學員對急救知識的掌握程度變化情況。主要是通過培訓前和培訓后分別進行測試（方法如筆試、技能練習與工作模擬等），專科技能、臨床護理實踐及案例項目積累完成的情況。衡量的方法可以是正式的、非正式的，團隊評估、自我評估等等。

1．2．4．3 行為層 測量的是學員在培訓后行為變化的情況。這個層次的評估目的在于回答這一問題：學員們在培訓中獲得的知識、技巧或者態度是否被應用于他們日常的工作中。此部分內容主要是通過電話、郵件等方式。

1．2．4．4 結果層 該部分指標較難考核。主要是通過：病人的滿意度是否增加、病人數量是否增加、護士離職率的降低等方面。

1．3 考核方法

1．3．1 理論部分 在培訓前即建立培訓考核題庫，從題庫中隨機抽取1套試卷對學員的理論知識掌握程度做基線考核。培訓后仍然用該試卷對學員進行考核。該試卷的試題類型是包括名詞解釋、選擇題、判斷題、填空題、問答題及病例分析題6種題型，總分100分；考核成績呈正態分布，6期135人抽取4套試卷的平均難度系數為0．46～0．59，平均區分度為0．26～0．35，內部一致性信度Cronbah’sα為0．68～0．81，重測信度為0．64～0．86，內容效度CVI值為0．86～0．98。

1．3．2 技能部分 具體考核項目為心肺復蘇必考；以下項目中抽簽兩項進行考核：氣管插管、呼吸機的應用、電動洗胃機的應用、電極除顫、心電監護、心電圖、電動吸痰等8項技能。技能考核標準統一使用2007年衛生部管理年全國衛生系統護士崗位技能訓練和競賽活動使用的《護理技術操作項目考核評分細則》的考核標準。技能考核由該基地醫院臨床護理示教室的老師負責。

1．3．3 臨床綜合能力部分 由于該部分包括的內容比較復雜，較難以考核，研究者在專家咨詢、理論分析、參閱大量文獻的基礎上制定了《急診專科護士臨床綜合能力考核表》。該表有臨床處理能力（40分）、溝通能力（10分）、職業素質（10分）、管理能力（10分）、教學能力（10分）、健康教育能力（10分）等7個維度38個條目。該問卷的內部一致性信度Cronbahs’α為0．76，重測信度為0．89；問卷的內容效度CVI值為0．94。該考核表由考核小組（由護士長、總帶教及至少5名帶教老師組成）統一對學員進行考核。

1．3．4 360°滿意度調查 從帶教老師、搭班醫生、學員自評等不同角度評價。滿意度調查表由筆者參閱大量文獻基礎上自行設計。帶教老師及搭班醫生的評價突出：解決問題的能力（40分）、動手能力（20分）、主動性（20分）、與同事的溝通協調能力（20分）。學員自評主要突出對教學方式、內容、自身能力提高等方面。

1．4 統計學方法 使用Excel 2003中文版將回收的資料建立數據庫，運用SPSS 16．0統計學軟件包進行統計學處理。采用t檢驗以及單因素方差分析等，檢驗水準α＝0．05，采用雙側檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1、表2）

表1 培訓評估圈模式實施前后急救專業護士考核成績比較 分

表2 培訓評估圈模式實施前后360°滿意度情況 分

3 討論

3．1 實施培訓評估圈模式是將評估活動貫穿于培訓的整個過程 我基地在建立初期應用傳統意義上的培訓評估（只是在培訓結束后對培訓效果進行的評估），屬于一種事后評估。雖然，這種事后評估可以評價出培訓項目的效果，有助于在培訓中完善培訓項目。但是，由于培訓效果評估是在培訓結束后才對培訓進行評估，沒有將評估活動貫穿于培訓的整個過程，因而，無法立即發現當前培訓中所存在的不足，當然，也就不能根據培訓中的不足，立即采取有效措施對當前培訓進行修正。我基地在應用評估圈模式后，根據我基地學員的實際情況改進了培訓過程中的不足：如衛生部急診急救專業護士培訓大綱中實踐環節要求1個月（即160學時），但我基地學員在實踐過程中普遍反映實踐時間太短，產生原因是：①我基地在培訓初期主要是三級醫院的護士，隨著培訓的深入以及管理層理念的轉變，學員來源轉變為大多來自縣市級醫院。盡管學員都來自二級醫院，但由于病源不同、醫院間培訓內容也不同等原因，評估學員的知識、技能及臨床應對能力等仍然存在較大的差距。②新疆地域廣闊、城際間距離遠，各醫院之間學術交流機會相對較少。加之，各醫院的運營模式也不同：如大多數醫院急診科無重癥監護病房（emergency intensive care unit，EICU），學員進入 EICU 后許多內容都未接觸過：人工氣道病人的護理、呼吸機的調試、甚至部分常用儀器的使用等知識都是從頭學起。因此，學員勢必感到學習比較吃力。經基地質控委員會專家商議后將實踐培訓時間增加到2月（即320學時）后，學員普遍反映良好。

3．2 在臨床帶教過程中應用培訓評估圈模式，特別重視學員核心能力的培養 急診護士面對的是病情復雜多變、需要迅速處理急、危重病人，要求急診護士具有較廣泛的急救護理理論知識、熟練地應用護理程序、科學地分析與決策、嫻熟地使用現代化的儀器設備，能熟練地應對預感到的、實際的或潛在的、突然的或緊急的身體或心理方面的健康問題。因此，在核心能力的培訓過程中，我基地充分評估學員具備能力的基礎上，采用“菜單式”與“模塊式”教學法將評估需求及教學設計的內容分解為若干個小單元，一方面熟練和規范臨床常用的操作技能，如單人心肺復蘇、心臟直流電復律術、機械通氣病人的吸痰技術、動脈采集血標本技術、中心靜脈壓測定、危重病人飲食導管的放置及保留技術、意識狀態的判定（評分）、輸液泵應用技術等護理工作中最常見的護理技術操作；更為重要的是培養學員的臨床思維能力，隨時評估學員的學習需求及能力，使學員及時融入到各種病人的病情救治工作中，通過嚴密觀察、深入思考、認真評判、正確運籌等來完成，如學員運用所掌握的知識對臨床病人的病情變化進行觀察、分析、判斷和處理的能力，同樣的內容，不同的學員可以在觀察重點、分析速度、判斷結論及處理方法等方面有截然不同的結果［5］。同時，我基地在增加理論知識授課的基礎上，加強帶教過程中的能力評估及考核，一方面可以彌補帶教過程中由于搶救或工作忙亂，而不能及時發現學員的問題及疑惑，另一方面可以評估學員意見及建議。方便學員提出及探討問題，也方便講授各崗位落實行業標準中的疑難問題，使她們能夠更好地消化吸收當天獲得的知識。培訓中采用工作指導、案例研究等靈活多樣的教學方式提高了學員的學習積極性和解決疑難聞題的能力。

3．3 急診急救專業護士培訓評估圈模式應用過程中師資的評估及培養是不可忽視的 帶教老師是影響培訓質量最為關鍵的因素，老師如果僅憑以前學過的知識，是不能勝任教學工作的。專科護士的臨床教學過程實際上就是教師不斷學會發現問題、解決問題的過程，臨床教師在實施教學活動中，必須要求自己不斷深入地學習才能適應新時期的要求和為學員提供幫助。如危重病人外出檢查時，教師首先要熟悉護理程序，預見可能發生的危險，正確迅速采取防范措施，同時了解、分析學員實踐中可能出現的問題、難點。在自己實踐時，讓學員觀察和配合準備用物，各項安全保障措施的實施，檢查結束后立即針對學員出現的問題進行討論，引導學員學會預測疾病發展變化的方向和速度，加強操作技能訓練的同時突出學員思維能力的培養；臨床教師在與學員每次學員每次交流、討論過程中都會有新的靈感、新的啟發、都能感受到學習的樂趣。所以說，臨床教學不僅是學員學習的時機，也是教師提高自己的機會，是互動的學習，是教學相長的發展過程［6］。我基地在實施培訓評估圈模式中加強帶教老師的評估與培養，主要通過舉辦師資培訓班、講課比賽、學歷教育、層級培訓及考核、與績效、晉升、進修掛鉤等多種形式，既穩定了護士隊伍，又進一步提高帶教老師的對工作的自信心及專業護理能力。

3．4 急診急救專業護士培訓評估圈模式的應用使帶教老師、學員、搭班醫生的滿意度明顯提高 由表2可見：我基地改變培訓模式后帶教老師、學員、搭班醫生的滿意度明顯提高。專科護十培訓把臨床實踐與臨床學習和臨床經驗積累相結合，不僅克服傳統單一缺乏層級的培訓方式帶來的被動接受和局限的效果。更重要的是專業護士的核心能力增長給護理質量提供了知識與技能的保障．提高了病人搶救的成功率：同時以病人的實際需求為導向，注重服務態度的提升．做好與病人的溝通，使病人對醫護人員的滿意度得以提高。

培訓評估圈模式是一種以培訓評估貫穿于培訓整個過程為實質的培訓評估體系。即對培訓需求分析的評估、對培訓設計的評估、對培訓實施的評估、對培訓效果的評估4個環節。我基地將培訓評估圈模式應用于急診急救專業護士的實踐培訓取得良好的效果，建議該模式用于護理管理、其他專業護士培訓等領域。

［1］ 趙詩逸．培訓評估圈模式構建與我國公務員培訓評估機制再造［D］．成都：西南財經大學，2007：6-10．

［2］ 童宇平，王子秀．我國急診科護士核心能力培養現狀［J］．護理研究，2010，24（1B）：102-103．

［3］ Kirkpatriek Donald．Great ideas revisited：Revisiting kirpatrieks，four level model［J］．Training and development，1996，50（1）：54-57．

［4］ 蓋瑞·凱朗特．培訓探秘［M］．曹淮揚，譯．北京：企業管理出版社，2001：23-29．

［5］ 王欣然，李淑趣，韓斌如．重癥監護病房專科護士臨床實踐能力培養的認識與思考［J］．護理研究，2006，20（7A）：1788-1789．

［6］ 宋宇，王欣然，韓斌如．ICU專科護士臨床教學教師教育理念的探討［J］．現代護理，2005，11（2）：1709-1710．