納洛酮聯合無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病臨床研究

覃少佳，覃學美，曹保衛，覃自強，黃厚雄，歐發邦，凌永勤，何帥明，覃月春

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是嚴重危害人民健康的重要慢性呼吸系統疾病［1］。可導致Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病等嚴重并發癥。近年來，無創正壓機械通氣 (NIPPV)救治肺性腦病在臨床成功應用逐漸增多，而納洛酮是特異性阿片受體拮抗劑，該藥可直接有效地拮抗和逆轉β-內啡肽所致的中樞性呼吸抑制作用，糾正缺氧和二氧化碳潴留并改善意識狀態而發揮治療作用。我院應用納洛酮聯合NIPPV治療COPD患者，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2011年4月我院住院的COPD合并肺性腦病患者60例，其中男44例，女16例，年齡53～87歲，病程4～38年。患者隨機分為治療組和對照組，對照組30例，男23例，女7例，年齡53～87歲，平均 (67±6.4)歲;治療組30例，男21例，女9例，年齡54～85歲，平均 (66±7.3)歲。兩組患者的性別、年齡、病程等具有均衡性。患者均符合2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南 (修訂版)》的診斷標準［1］，入院時均有不同程度的煩躁或意識淡漠、嗜睡、昏迷等肺性腦病的臨床表現。昏迷患者家屬當時均拒絕或暫不同意氣管插管有創通氣。要求保守治療 (藥物治療和無創通氣)。有以下情況者除外:(1)氣道有大量分泌物需氣管插管等;(2)合并上消化道出血、休克等;(3)呼吸或心跳停止;(4)面部畸形、損傷等［2］。

1.2 治療方法 患者均在ICU進行治療，按照指南推薦的方法給予抗感染、解痙平喘、祛痰、腎上腺皮質激素、脫水、糾正水鹽電解質失衡和營養支持等常規藥物治療，同時實施NIPPV。治療組在上述基礎上聯合納洛酮治療:納洛酮注射液首劑負荷量0.8mg加入0.9%氯化鈉溶液20ml靜脈注射，后給予納洛酮注射液2mg加入0.9%氯化鈉溶液50ml，2次/d，微量泵24h持續靜脈泵入，1d泵入納洛酮總劑量為4mg，連用3d，根據患者意識狀態適量減少納洛酮的用量。NPPV連接合適的鼻或口鼻面罩，固定帶應松緊適度，盡量避免漏氣。采用雙水平正壓 (BiPAP)呼吸機 (美國偉康BiPAP呼吸機)，選用S/T模式 (自主呼吸通氣模式和后備控制通氣模式)。吸入氧濃度 (FiO2)29%～37%，呼吸機設置為:S/T模式，初始吸氣壓力 (IPAP)4～8cmH2O，呼氣壓力 (EPAP)2～4cmH2O，后備控制通氣頻率12～16次/min，根據患者的耐受程度逐漸增加IPAP和EPAP，使經皮血氧飽和度維持在90%左右。好轉后根據病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長NPPV停用時間的方法撤離。轉出ICU指征:無精神異常，依從性好，有一定的配合和理解能力;NIPPV總時間≤12h時，血氣分析維持 pH值7.35～7.45，PaO2≥80mmHg，PaCO2≤50mmHg;無血管活性藥物維持下血流動力學穩定;呼吸道分泌物少或自主咳嗽咳痰能力較強。氣管插管有創正壓機械通氣 (IPPV)實施［2］:NIPPV 2～6h后，病情惡化明顯，呼吸困難和血氣指標改善不明顯;血流動力學不穩定;意識狀態惡化;新的癥狀或并發癥出現，如誤吸、痰液嚴重阻塞且排出障礙、氣胸等。

1.3 觀察指標 兩組患者均于治療前后進行腦損傷格拉斯哥評分，觀察臨床癥狀并測定血氣的變化，比較氣管插管率、平均ICU病死率、平均住ICU時間等指標的差異。

1.4 統計學方法 應用SPSS 11.5統計軟件進行處理，計量資料以 ()表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗;多組比較經方差齊性檢驗及正態性檢驗后行單因素方差分析;率的比較采用χ2檢驗;以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后相關指標比較 兩組患者生命體征心率(HR)和呼吸 (RR)好轉，血氣檢測指標 pH、PaCO2、PaO2、SpO2明顯改善，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 兩組治療前后格拉斯哥評分比較 兩組治療前格拉斯哥評分比較，差異無統計學意義，治療后兩組各時間點比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 兩組治療結果比較 兩組氣管插管率及ICU時間比較，差異均有統計學意義;ICU病死率比較，差異無統計學意義(P＞0.05，見表3)。

表1 兩組治療前后血氣分析變化及生命體征檢測結果 ()Table1 Changes of blood-gas analysis and results of vital signs between two groups before and after treatment

表1 兩組治療前后血氣分析變化及生命體征檢測結果 ()Table1 Changes of blood-gas analysis and results of vital signs between two groups before and after treatment

組別 例數 pH值治療前 治療2h 治療6h 治療24h 治療48h 48h對照組 30 7.25±0.07 7.27±0.08 7.31±0.05 7.36±0.04 7.39±0.04 91.30±11.45 78.27±7.56 70.35±6.22 PaCO2(mmHg)治療前 治療2h 治療6h 治療24h 治療63.40±11.57 51.42±9.45治療組 30 7.25±0.09 7.30±0.06 7.35±0.05 7.39±0.06 7.40±0.07 90.50±12.25 70.17±7.50 62.26±5.46 55.35±10.54 50.27±7.36組別 PaO2(mmHg)治療前 治療2h 治療6h 治療24h 治療48h 48h對照組 51.39±2.60 68.68±9.36 70.03±12.94 78.23±6.55 85.16±7.57 30.83±5.02 24.72±3.28 21.49±3 RR(次/min)治療前 治療2h 治療6h 治療24h 治療.73 18.45±3.35 17.50±3.30治療組 49.83±4.56 73.66±7.36 77.58±9.12 82.75±6.36 86.21±6.30 30.80±5.72 22.49±3.20 18.55±4.40 17.30±3.05 16.45±3.25組別 HR(次/min)治療前 治療2h 治療6h 治療24h 治療48h對照組 119.72±10.34 98.30±7.93 95.96±3.06 86.90±7.06 84.55±6.56治療組 116.72±11.30 94.30±8.99 90.90±7.26 83.86±8.06 82.92±5.06

表2 兩組治療前后格拉斯哥評分的比較Table 2 Comparison of GCS scores between two groups before and after treatment

表3 兩組治療結果比較Table 3 Comparison of treatment outcome between two groups

3 討論

肺性腦病是COPD患者晚期最嚴重的并發癥，是由于低氧血癥和高碳酸血癥引起的神經、精神癥候綜合征，病死率高。發病機制包括缺氧和二氧化碳潴留。嚴重缺氧，體內無氧代謝增強，腦中三磷酸腺苷 (ATP)消耗增加，鈉泵運轉失靈，導致腦細胞內水腫。臨床研究顯示，肺性腦病患者處于呼吸抑制狀態，體內產生大量β-內啡肽 (β-EP)，β-內啡肽系內源性嗎啡樣物質，主要來源于垂體和下丘腦，β-內啡肽可使呼吸中樞受到抑制，呼吸沖動減少，呼吸動力不足［3］，每分鐘通氣量下降，使低氧血癥和高碳酸血癥加重，形成惡性循環。缺氧和二氧化碳潴留對中樞神經的影響表現為躁動、譫妄、甚至昏迷。近年NIPPV在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的救治方面已取得了肯定療效，雖然COPD患者伴有肺性腦使用無創通氣存在爭議，但意識障礙不是應用無創通氣的絕對禁忌證［4］。此類患者可以試用NIPPV，在效果不佳后改為有創通氣也不會失去時機［5］。影響NIPPV療效的主要因素不是通氣前動脈血氣水平，能及早改善意識狀態是NIPPV治療COPD合并肺性腦病成敗的關鍵［6］。

納洛酮對有煩躁不安、譫妄等精神癥狀者起鎮靜安定作用，對中樞抑制者起清醒作用。其為羥二氫嗎啡酮的衍生物，為競爭性阿片受體拮抗劑，能特異地阻斷β2內啡肽作用，并對血腦屏障有良好的通透性，卻無受體激動作用，其能減輕和防止腦水腫的產生與發展，阻斷β2內啡肽所致呼吸抑制的病理過程，能有效地拮抗內源性嗎啡樣物質介導的各種效應，從而阻斷惡性循環，改善缺氧和二氧化碳潴留，促進意識恢復。對比兩組在氣管插管率、ICU時間有顯著性差異，這與應用納洛酮后，明顯加快肺性腦病患者清醒時間，隨著意識轉清，無創通氣的依從性得到提高，患者清醒后可促進咳痰、通暢氣道，既有利于積極氧療并迅速改善缺氧和二氧化碳潴留，有又利于感染控制。本研究結果顯示，多數患者進行無創通氣治療2h左右意識轉清，通氣24h后多數患者pH上升，PaO2上升，PaCO2明顯下降，RR及HR得改善，表明正確應用NIPPV通氣聯合納洛酮可在短時間內有效改善通氣功能，降低PaCO2，糾正酸中毒，患者意識得到改善。本研究同時提示NIPPV通氣聯合納洛酮6h較2h呼吸衰竭得到了進一步改善，患者6h后仍有意識障礙者在24h內意識也可以轉清，表明不應輕易放棄無創通氣，予無創通氣治療一定的時間才可能達到滿意的效果，48h后治療組和對照組格拉斯哥評分無顯著性差異，但仍有部分患者從使用納絡酮中獲益。

綜上所述，納洛酮聯合NIPPV通氣治療COPD合并肺性腦病，較單用NIPPV通氣更能有效改善通氣功能，表明COPD合并肺性腦病不是無創通氣治療的絕對禁忌證，也不是造成無創通氣治療失敗的決定性因素。BiPAP呼吸機有上機與停機靈活的特點，NIPPV通氣只要在合適的操作環境，并充分引流氣道分泌物，嚴密監護與正確操作，合理調整參數，并聯合納洛酮的正確使用是可以減少氣管插管有創通氣，減少ICU住院時間。因此，對于COPD合并肺性腦病患者，無創BiPAP通氣聯用納洛酮是一種有效的治療方法。

1 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2007年修訂版) ［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17.

2 中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南 (2007) ［J］.中華急診醫學雜志，2007，16(4):350-357.

3 房樹娟，加孜那.納洛酮作用機制及其在呼吸系統疾病中臨床應用 ［J］.國際呼吸雜志，2009，29(13):812-815.

4 王金亮，回淑琴.BiPAP呼吸機治療肺性腦病并昏迷患者的臨床可行性研究［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12(7):35-38.

5 洪波.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病并肺性腦病的療效觀察 ［J］.中國臨床綜合，2008，9(23):1795-1796.

6 葉艷平，李寧，陳謹.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病并中重度肺性腦病的分析 ［J］.中國危重病急救醫學，2010，22(3):186-187.