血漿腦鈉肽水平與急性肺栓塞預后關系的臨床研究

馮靜波，詹 毅，李 琳，趙培勇

急性肺栓塞 (acute pulmonary embolism，APE)是由于內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，其發病率僅次于冠心病及高血壓，死亡率居第三位，僅次于腫瘤及心肌梗死。但長期以來由于對該病的防治缺乏足夠的重視，尤其基層醫院經常漏診、誤診。探索適合基層醫院評估診治APE的方法是降低APE病死率的重要途徑。右心室功能障礙是APE患者早期死亡的獨立且強有力的預測因素［1］，也是判斷預后及是否采取溶栓治療的重要指標。近來研究顯示，腦鈉肽 (BNP)水平的升高和右心室功能障礙與APE患者30d死亡率相關［2］，為APE患者的預后和危險分層提供了有價值的信息［3］。那么，能否應用血漿BNP水平和右心室功能狀態來判斷血流動力學穩定的APE患者病情，決定治療方案，評估患者的預后。本文對此進行了初步探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008年6月—2011年6月在本院住院的48例APE患者，其中男18例，女30例，平均年齡 (60.5±18)歲。根據超聲心動圖檢查隨機分為右心室功能不全組(29例)和無右心室功能不全組 (19例)。患者均經過核素肺通氣灌注掃描和 (或)肺動脈多層螺旋CT或MRI檢查及肺動脈造影確診［4］。

1.2 方法 入選標準:患者均進行血漿BNP水平檢測和超聲心動圖檢查。血漿BNP檢測采用酶聯免疫分析法 (ELISA)，臨界值為100ng/L。超聲心動圖右心室功能不全定義為:(1)右心室擴大 (舒張功能前后徑＞30mm)或心尖四腔上舒張末右心室直徑/舒張末左心室直徑 (RV/LV) ＞1;(2)室間隔異常運動呈“D”形; (3)右房室瓣關閉不全 (反流峰值速度＞2.5m/s);(4)近端肺動脈擴張。有以上之一者歸為右心功能不全組，沒有上述指標的患者歸為無右心功能不全組。排除標準:慢性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、慢性栓塞性肺動脈高壓、中重度慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、惡性腫瘤及其他影響BNP水平的疾病。

1.3 觀察指標 臨床不良事件定義為:住院期間因心血管事件死亡;需要溶栓治療;需要血管活性藥維持血壓;介入治療;機械通氣;心肺復蘇。根據有無右心室功能不全，分別記錄患者年齡、性別、血漿BNP水平、動脈血氧分壓 (PaO2)、肺動脈壓、右心室舒張末內徑和左室射血分數等進行相關性分析。對患者進行隨訪，記錄30d內臨床不良事件的發生及臨床轉歸等情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件包進行數據處理。計量資料以 ()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Kruskal-Wallis H非參數檢驗方法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 APE患者臨床特征比較 兩組右心室舒張末內徑和BNP水平比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);兩組年齡、性別、PaO2、肺動脈壓及左心室射血分數比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 不同BNP水平患者的臨床轉歸 右心功能不全組不同BNP水平之間的臨床不良事件發生率比較，差異有統計學意義 (P=0.0002);無右心室功能不全組不同BNP水平之間的臨床不良事件發生率比較，差異有統計學意義 (P=0.006);兩組臨床不良事件比較，右心功能不全組高于無右心功能不全組，差異有統計學意義 (P＜0.05)。不考慮右心功能的情況下，血漿BNP水平越高，臨床不良事件發生率越高;發生臨床不良事件的患者血漿BNP水平高于未發生者 (P=0.004，見表2)。

表1 48例APE患者臨床特征比較 ()Table 1 Comparison of clinical character in 48 case APE suffer

表1 48例APE患者臨床特征比較 ()Table 1 Comparison of clinical character in 48 case APE suffer

組別 例數 年齡(歲) 男/女 BNP水平(ng/L)PaO2(mmHg)肺動脈壓(mmHg)右心室舒張末內徑(mm)左心室射血分數(%)右心功能不全組 29 63.6±13.1 11/18442.5±289.660.6±13.2 78±9 42.3±9.4 60±6無右心功能不全組 19 55.8±12.4 7/12 42.2±24.4 73.8±13.4 71±7 25.7±2.1 56±5

表2 APE患者BNP水平與臨床轉歸的關系 ()Table 2 Effect of BNP and clinical outcome in the APE suffer

表2 APE患者BNP水平與臨床轉歸的關系 ()Table 2 Effect of BNP and clinical outcome in the APE suffer

BNP水平(ng/L)有右心功能不全 (n=29)好轉 臨床不良事件無右心功能不全 (n=19)好轉 臨床不良事件＜100 0 1 11 2100～300 2 3 3 1＞300 5 16 1 3

3 討論

臨床上急性肺栓塞的發生率高，但容易漏診，未經治療的肺栓塞的病死率為30%。因此，準確識別高危患者顯得尤為重要，通過對APE患者進行危險分層，有利于APE患者的治療及預后。APE通過急劇增加右心室后負荷，加上低氧血癥，導致心肌損害以及心功能改變，從而引起血漿BNP水平升高。本研究表明，APE患者的BNP水平升高與右心室功能障礙和30d心血管事件發生率有關，為APE患者的預后和危險分層提供了有價值的信息。

近來多項研究報道，APE患者的BNP水平能反應右心室內徑擴大嚴重程度和血流動力學狀況，可作為右心室內徑擴大的標志物，提供超聲心動圖檢查外的預后信息［5-6］。研究還表明，盡管BNP水平升高后提示預后較差，但其陽性預測值較低，僅為12%～26%。而低水平的BNP卻有很高的陰性預測價值，為94%～100%，提示患者短期死亡率較低，發生復雜臨床結果的可能性較小［7-8］。

目前，右心室內徑擴大的超聲診斷標準在發布的研究中各不相同，包括右心室擴張、運動功能減退、RV/LV比值增加，右房室瓣反流速度增快［9-10］。這使超聲心動圖檢查對于診斷右心功能不全缺乏一個共同的標準。同時，超聲心動圖的診斷也受個人因素的影響。而血漿BNP水平診斷標準統一，具有可重復性，可以用于急性肺栓塞的病情評價和預后分層。

目前APE的主要治療方法為抗凝、溶栓、導管去栓，理論上患者經有效治療后，可通過降低肺動脈壓力、右心室壁張力部分或完全恢復正常，使BNP水平有所下降或恢復正常。但由于本研究觀察時間短、患者依從性差，未能得以證實。

綜上所述，BNP水平雖不能單獨作為APE的確診標準之一，但對于已診斷明確者，可用于評估病情嚴重性、預后評估及協助制定臨床治療方案。同時因其價格低廉、檢測簡便，值得在基層臨床上推廣。

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