機械磨削聯(lián)合微針導入重組人酸性成纖維細胞生長因子和基因重組人表皮生長因子促進創(chuàng)面愈合的臨床觀察

馬常明，蔡景龍，牛扶幼，宗憲磊，陳 瑩

促進創(chuàng)面愈合和提高愈合質(zhì)量一直是外科面臨的重大問題。除術中無菌操作、減小創(chuàng)傷、精細縫合和術后抗生素應用防止感染外，手術創(chuàng)面的用藥也是加快愈合減小瘢痕增生的重要措施。目前用于加快創(chuàng)面愈合減小瘢痕增生的藥物有很多，如成纖維細胞生長因子、重組人表皮生長因子 (rhEGF)、中藥膏等，在提高創(chuàng)面愈合及減小瘢痕增生方面的療效已經(jīng)得到認可。本研究利用機械磨削術聯(lián)合微針促進重組人酸性成纖維細胞生長因子 (rhaFGF)及rhEGF滲透入創(chuàng)面皮下毛細血管網(wǎng)，通過皮下毛細血管網(wǎng)生長因子直達作用部位，發(fā)揮生長因子藥效，加快創(chuàng)面愈合，縮短愈合時間，減小瘢痕增生方面的臨床研究取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年4月—2011年9月表淺性瘢痕患者60例為研究對象，均為穩(wěn)定性瘢痕，瘢痕形成時間6個月以上。其中男45例，女15例;年齡18～45歲。面部35例，其中火焰燒傷后23例，痤瘡性7例，創(chuàng)傷后表淺紋身性5例;上肢15例，其中火焰燒傷后表淺性9例，創(chuàng)傷性后表淺紋身性6例;下肢10例，大焰燒傷后7例，創(chuàng)傷后表淺紋身性3例。治療面積4 cm×3 cm ～25 cm×20 cm。

1.2 納入標準 表淺性瘢痕均為病情已穩(wěn)定6個月以上，表面無破潰及感染患者，患者身體健康，無傳染病及消耗性疾病者。

1.3 方法 60例患者按照隨機數(shù)字表法分為機械磨削聯(lián)合微針導入rhaFGF及rhEGF(試驗組20例)、機械磨削聯(lián)合外涂rhaFGF及rhEGF(對照組20例)和機械磨削 (空白對照組20例)。試驗組中男15例，女5例;年齡18～45歲。面部12例，其中火焰燒傷后7例，痤瘡性4例，創(chuàng)傷后表淺紋身性1例;上肢5例，其中火焰燒傷后4例，創(chuàng)傷性后表淺紋身性1例;下肢3例，燒傷后2例，創(chuàng)傷后表淺紋身性1例。對照組中男15例，女5例;年齡18～45歲。面部9例，其中火焰燒傷后7例，痤瘡性1例，創(chuàng)傷后表淺紋身性1例;上肢6例，其中火焰燒傷后4例，創(chuàng)傷性后表淺紋身性2例;下肢5例，燒傷后3例，創(chuàng)傷后表淺紋身性2例。空白對照組中男15例，女5例;年齡18～45歲。面部4例，其中火焰燒傷后1例，痤瘡性2例，創(chuàng)傷后表淺紋身性1例;上肢9例，其中火焰燒傷后6例，創(chuàng)傷性后表淺紋身性3例;下肢7例，燒傷后5例，創(chuàng)傷后表淺紋身性2例。三組一般資料具有均衡性。

1.4 手術方式 確定患者無手術禁忌證，測量瘢痕大小并記錄，簽訂手術同意書。全身麻醉，術區(qū)2%碘酒及75%酒精消毒鋪無菌巾，美藍標記磨削部位及面積大小，皮下以0.5%利多卡因及1∶20萬腎上腺素溶液浸潤麻醉后，將最小的圓錐形金屬磨頭安裝在磨削機上，將磨削機調(diào)至30 000 r/min，帶動磨頭，磨頭平行于瘢痕表面磨削，各部位磨削時對比參照，過度自然，深淺合適，磨削范圍超過瘢痕邊緣0.5 cm，根據(jù)每個部位瘢痕性質(zhì)的不同，采用平攤、斜磨、點磨及圈磨的手法，在磨削過程中邊磨削邊用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面皮膚碎屑及滲血，以防磨削過程中產(chǎn)生的熱量損傷皮膚，磨削部位呈均勻點狀滲血或創(chuàng)面呈片狀出血或磨削后出現(xiàn)白色平衡線或隆線時即停止磨削，表明已經(jīng)達到真皮乳頭層。磨削完成后用0.9%氯化鈉溶液將創(chuàng)面沖洗干凈，試驗組將配制好的rhaFGF邊噴施于創(chuàng)面邊用微針 (根據(jù)患者瘢痕具體厚度選擇不同的微針，微針長度為1.0～3.0 mm)在創(chuàng)面上滾動，直至rhaFGF噴施完畢，再將rhEGF涂于創(chuàng)面，微針滾動，使創(chuàng)面針孔數(shù)目達到200～300針/cm2。根據(jù)瘢痕面積不同，rhaFGF一般1支，適量噴施，最多1支;rhEGF最多2支，平鋪于創(chuàng)面5 mm厚度。然后潰瘍油綢覆蓋，6～8層紗布覆蓋，棉墊適當加壓包扎。對照組機械磨削后，0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，將rhaFGF及rhEGF均勻涂于創(chuàng)面，潰瘍油綢覆蓋，6～8層紗布覆蓋，棉墊加壓包扎。空白對照組機械磨削后，0.9%氯化鈉溶液將創(chuàng)面沖洗干凈，潰瘍油綢覆蓋，6～8層紗布覆蓋，棉墊加壓包扎。

1.5 術后處理 四肢瘢痕術后24 h應抬高制動，減少滲出;面部瘢痕術后半臥位，72 h內(nèi)進流質(zhì)飲食，以免食物污染創(chuàng)面引起感染。術后2～3 d換藥一次，酌情將棉墊去掉，保持創(chuàng)面清潔干燥，創(chuàng)面紗布5 d左右會自然脫落，下層潰瘍油綢7 d左右創(chuàng)面周邊會愈合脫痂，但中心仍粘連，其余未脫落的潰瘍油綢不要強行撕脫，未成熟的表皮細胞仍貼敷于潰瘍油綢上面，任潰瘍油綢自然脫落。記錄患者創(chuàng)面愈合時間及不良反應。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以 ()表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組平均創(chuàng)面愈合時間比較 試驗組平均創(chuàng)面愈合時間(9.35±0.87)d，對照組 (10.02±0.96)d，空白對照組(10.66±1.02)d，三組比較差異有統(tǒng)計學意義 (F=9.771，P=0.00);其中試驗組平均創(chuàng)面愈合時間較對照組和空白對照組均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義 (q值分別為3.147和6.154，P＜0.05);對照組平均創(chuàng)面愈合時間較空白對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義 (q=3.006，P＜0.05)。

2.2 不良反應 不良反應主要為機械磨削過深所造成的色素脫失2例，感染1例。

3 典型病例

患者，男性，24歲，全顏面部痤瘡性瘢痕6年余，面部凹凸不平，2010－12－08在全麻下行全顏面瘢痕機械磨削+微針導入rhaFGF及rhEGF，手術過程順利，術后9 d創(chuàng)面愈合，愈合后創(chuàng)面光滑，顏色紅潤，術后2周隨訪，患者面部痤瘡性瘢痕凹凸不平較治療前改善明顯，面部平整，顏色紅潤(見圖1)。建議患者避光防曬半年，以鞏固治療效果。

4 討論

表淺性瘢痕一般累及表皮或真皮淺層，表面粗糙，有色素沉著或脫失，局部平坦、柔軟，與周邊正常皮膚界限不清。在不影響功能情況下，一般無需特殊處理。但對于面部及暴露部位的表淺性瘢痕，由于素色沉著或脫失，表面凹凸不平，與周圍正常皮膚差別明顯，影響美觀，機械磨削無疑是一種減輕表淺性瘢痕癥狀的一種很好的方法，能夠有效地去除表淺性瘢痕引起的色素沉著，改善表淺性瘢痕表面凹凸不平的癥狀，改善表淺性瘢痕的厚度及外觀等。機械磨削是一種損傷性操作，術后效果主要看創(chuàng)面恢復情況，創(chuàng)面修復時間越短，術后效果越理想，如何減少創(chuàng)面愈合時間成為機械磨削追求的目標，也是機械磨削成敗的關鍵。

本研究通過微針向創(chuàng)面導入rhFGF及rhEGF加快創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間，重組人成纖維細胞生長因子是一種廣譜的有絲分裂原，具有廣泛的細胞增殖效應。rhFGF在創(chuàng)傷愈合過程中作用為:(1)可趨化并促進創(chuàng)傷修復細胞遷移和增殖;(2)促進新生血管形成，改善微循環(huán)，為創(chuàng)傷修復提供豐富的血液供應，新生血管長入是成纖維細胞形成肉芽組織填充的前提;(3)促進細胞釋放膠原酶等，參與細胞外基質(zhì)的重塑［1－2］。而成纖維細胞生長因子本身是瘢痕形成的負性因子，成纖維細胞生長因子也能夠通過增加瘢痕組織內(nèi)的基質(zhì)金屬蛋白的合成及促進膠原蛋白的降解，而避免創(chuàng)面內(nèi)細胞外基質(zhì)的過度沉積，從而減輕瘢痕的過度增生［3］。rhEGF還能夠激活透明質(zhì)酸合成酶Ⅱ，從而增加細胞內(nèi)外透明質(zhì)酸的含量。機械磨削后創(chuàng)面內(nèi)毛囊、皮脂腺和汗腺等皮膚附件內(nèi)的上皮細胞增生活躍，逐漸爬行并覆蓋創(chuàng)面。而rhEGF是機體內(nèi)一個具有促進增殖變化作用較強的細胞因子，是細胞有絲分裂的刺激原，可以加快細胞分裂、促進增殖、改變細胞的趨化性、增加細胞的遷移，應用rhEGF可以明顯增加創(chuàng)面內(nèi)膠原和細胞DNA含量，加速創(chuàng)面愈合，而rhEGF在組織修復中的作用更側(cè)重為促進創(chuàng)面的上皮化［4］。組織中rhEGF含量普遍較低，創(chuàng)面rhEGF的數(shù)量難以滿足組織自身修復過程的需要，外源性的rhEGF的補充一方面可促進內(nèi)源性rhEGF的表達，從而刺激組織分泌rhEGF;另一方面，也可補充創(chuàng)面內(nèi)源性rhEGF的相對不足，從而加速創(chuàng)面愈合［5］。rhEGF不僅能促進皮膚小血管的形成，還可以通過受體酪氨酸激酶 (RTK)激活磷脂酶C(PIC)啟動肌醇磷脂信使系統(tǒng)，生成前列腺素E，達到擴張血管，增加皮膚血流量，改善皮膚微循環(huán)的作用。

微針是一種微針陣列裝置，可在皮膚上打孔，能夠穿透皮膚直達皮下毛細血管網(wǎng)，而對皮膚幾乎沒有創(chuàng)傷，微針移除后，皮膚上遺留針孔，生長因子可通過針孔中的組織液及自身的滲透作用直達皮下的血管網(wǎng)，生長因子通過皮下血管網(wǎng)而作用于靶部位。微針透皮的給藥機制，是在一個很小的面積上，同時覆蓋數(shù)百根微針刺穿皮膚角質(zhì)層，建立大量的皮膚微細通道，允許藥物通過這個重要的角質(zhì)層屏障實現(xiàn)對藥物的滲透吸收［6］。多方面的研究已經(jīng)表明，靠在角質(zhì)層穿孔加強藥物的經(jīng)皮滲透能夠很好地改善藥物的導入率［7］。Park等［8］的研究也表明，通過皮膚滾針在人和豬的尸體皮膚上穿孔，乙酰水楊酸通過針孔滲透的劑量是未經(jīng)皮膚滾針處理過的皮膚劑量的1～2數(shù)量級別。機械磨削后，通過微針作用，重組人成纖維細胞生長因子及EGF通過自身滲透作用及針孔滲透進入皮下毛細血管網(wǎng)，作用于生長因子的靶部位，達到足量、快速地給藥目的，極大減少了藥物的劑量和提高了藥物的療效［9－10］，從而加快創(chuàng)面愈合，縮短愈合時間，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量。

機械磨削聯(lián)合微針導入rhaFGF和rhEGF可促進創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間，提高愈合質(zhì)量;為機械磨削術后促進創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量提供了新的方法。

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