硝苯地平控釋片聯合纈沙坦治療老年2型糖尿病腎病合并高血壓的臨床觀察

崔秀玲，奚 悅，馬 躍

2型糖尿病與原發性高血壓病均為老年人的常見病，早期、有效地控制血壓，降低蛋白尿，逆轉腎功能損害是延緩糖尿病腎病 (DN)進展的重要手段。2010年3月—2011年3月我科采用硝苯地平控釋片聯合纈沙坦治療老年2型DN合并高血壓患者22例，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月—2011年3月在我科治療的62例2型DN合并高血壓患者，均符合1999年世界衛生組織(WHO)/國際高血壓學會 (ISH)高血壓診斷標準和1999年WHO糖尿病診斷標準。所有患者無急慢性腎小球腎炎、尿路感染、發熱、酮癥酸中毒及近期使用腎毒性藥物史，所有患者住院期間禁用和停用影響腎功能藥物及其他降壓藥物。所有患者分組前空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L，收縮壓 (SBP)130～180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓 (DBP)85～110 mm Hg，未服用血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI)及血管緊張素受體阻滯劑 (ARB)類藥物，且血清肌酐均＜177 μmol/L，維持其原有降糖藥物治療。

利用隨機數字表將患者隨機分為硝苯地平控釋片組 (20例)、纈沙坦組 (20例)和聯合治療組 (22例)。硝苯地平控釋片組中，男11例，女9例;平均年齡 (68.3±3.4)歲;體質量 (60.6±5.3)kg。纈沙坦組中，男10例，女10例;平均年齡 (67.5±4.1)歲;體質量 (62.9±6.1)kg。聯合治療組中，男11例，女11例;平均年齡 (69.4±5.5)歲;體質量 (61.7±6.8)kg。3組患者性別構成、年齡及體質量間有可比性 (=0.124，t年齡=0.765，t體質量=1.134;P 均 ＞0.05)。

1.2 方法 在嚴格控制糖尿病飲食及給予優質低蛋白飲食的基礎上，所有患者按原來治療方案給予口服降糖藥物或 (和)皮下注射胰島素使血糖達標。硝苯地平控釋片組、纈沙坦組患者分別口服硝苯地平控釋片 (拜新同，德國拜耳醫藥保健有限公司生產)30 mg和纈沙坦膠囊 (代文，北京諾華制藥有限公司生產)80 mg;聯合治療組患者口服硝苯地平控釋片與纈沙坦 (劑量同前)。均1次/d，療程為6個月。

1.3 觀察指標 治療前及治療6個月后分別連續3 d同一時間測同側上肢血壓3次，取其平均值;測定24 h尿微量清蛋白排泄率 (UAER)、尿素氮 (BUN)、血肌酐 (SCr)及血鉀(K+)水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計檢驗。計量資料以 ()表示，各組治療前后比較采用配對t檢驗，多組間均數比較采用單因素方差分析。計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

治療前3組患者 BUN、SCr、K+、SBP、DBP、UAER比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);治療后3組患者SBP、DBP、UAER均較治療前顯著降低 (P＜0.01)，而BUN、SCr、K+水平與治療前比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)。治療后聯合治療組患者SBP、DBP及UAER亦顯著低于硝苯地平控釋片組及纈沙坦組，組間比較差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

治療過程中3組均未見明顯不良反應。

表1 3組患者治療前后血壓及腎功能指標變化 ()Table 1 Blood pressure and renal function changes in three groups before and after treatment

表1 3組患者治療前后血壓及腎功能指標變化 ()Table 1 Blood pressure and renal function changes in three groups before and after treatment

注:與組內治療前比較，*P＜0.01;與聯合治療組比較，△P＜0.05;BUN=尿素氮，SCr=血肌酐，K+=血鉀，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，UAER=尿微量清蛋白排泄率

治療后硝苯地平控釋片組 20 5.4±0.8 5.6±0.5 72.4±20.6 71.3±18.9 4.0±0組別 例數 BUN(mmol/L)治療前 治療后SCr(μmol/L)治療前 治療后K+(mmol/L)治療前.4 4.1±0.3纈沙坦組 20 5.8±1.1 5.7±0.9 70.7±23.6 70.2±19.7 4.2±0.2 4.3±0.3聯合治療組 22 5.2±1.0 5.3±0.6 71.9±26.8 68.7±24.5 4.1±0.3 4.2±0.4 F 值2.36 2.14 1.32 1.24 1.83 1.76 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 SBP(mm Hg)治療前治療后硝苯地平控釋片組 164±13 135± 7＊△ 105±12 90± 8＊△ 144.7±26.2 120.5±16.8治療后DBP(mm Hg)治療前 治療后UAER(μg/min)治療前＊△纈沙坦組 168±10 132±13＊△ 100±16 88±10＊△ 148.2±27.8 124.6±19.4＊△聯合治療組 165±17 120± 8* 103±14 78± 9* 147.9±24.3 106.7±18.3*F 值＞0.05 0.027 ＞0.05 0.038 ＞0.05 0.021 1.63 4.36 1.49 3.72 1.54 4.14 P值

3 討論

2型糖尿病是老年人的常見病，且經常與高血壓合并存在。高血糖是導致DN發生和進展的最主要原因，長期有效控制血糖在理想范圍能夠延緩DN的發生與進展。除了血糖水平，血壓亦是導致DN進展的重要原因，前瞻性研究已經證明高血壓對DN的進展起重要作用。高血壓和蛋白尿都是腎臟預后不良的獨立危險因素，特別是對于出現蛋白尿的糖尿病患者，一旦合并有高血壓，其發展至腎功能不全的危險性極大增加［1］。由于高血壓和糖尿病之間的密切聯系，現已明確高血壓可加速腎臟損害，尤其是對糖尿病患者。有效的抗高血壓治療被認為能減緩或阻止DN的進程［2］。對DN合并高血壓患者的治療，主要應考慮的問題是降壓效果及對胰島分泌功能、腎功能及糖代謝等的影響。高血壓合并糖尿病的抗高血壓治療，不僅限于降低血壓，更重要的是保護心、腦、腎等重要靶器官［3］。

以往研究結果表明，硝苯地平控釋片可通過降低血管壁細胞質內游離鈣離子濃度使血管擴張，因其不影響糖脂代謝，故在糖尿病患者中應用比較安全。鈣離子作為第二信使參與細胞分裂增生，故鈣離子拮抗劑還通過減少生長因子的促有絲分裂作用，對高血壓腎臟損害如肥大、增生等起抑制作用［4］。因其亦不影響SCr水平，故在DN合并高血壓中得到廣泛應用。本研究將硝苯地平控釋片應用于老年2型DN合并高血壓患者，發現治療后患者UAER、血壓均較治療前顯著下降，但BUN、SCr無顯著變化，未見明顯不良反應。說明硝苯地平控釋片治療老年2型DN合并高血壓是安全、有效的。

大量研究表明，腎素－血管緊張素－醛固酮系統 (RAS)在高血壓和DN的發病機制中起重要作用。RAS的激活劑是血管緊張素Ⅱ (AngⅡ)，AngⅡ的合成具有多來源、多途徑的特點［5］，其心血管作用主要是通過AT1受體來介導的，在腎臟AngⅡ主要作用于腎小球出球小動脈，使之收縮，導致腎小球毛細血管內壓增加，因而AngⅡ是引起DN的重要因素。纈沙坦是一種AngⅡ受體阻滯劑，可選擇性地與AngⅡ的AT1受體結合，具有抑制AngⅡ所引起的血管收縮和血壓升高的作用。此外，纈沙坦對血管緊張素轉換酶沒有抑制作用，不引起緩激肽或P物質的潴留，所以不會引起咳嗽;纈沙坦降低血壓的同時，不影響心率，突然終止治療，不引起高血壓“反跳”或其他毒副作用;纈沙坦亦不影響高血壓患者的膽固醇、三酰甘油、血糖和尿酸水平。另外，由于纈沙坦僅有30%從腎臟排泄，因此在腎臟保護方面的作用優于其他類降壓藥物。故該藥在DN合并高血壓中得到廣泛應用。本研究亦將其應用于老年2型DN合并高血壓患者，發現纈沙坦治療后患者UAER、血壓均較治療前顯著下降，但BUN、SCr、K+亦無顯著變化，說明纈沙坦治療老年2型DN合并高血壓亦是安全、有效的。

本研究還發現，硝苯地平控釋片聯合纈沙坦治療者治療后血壓及UAER均顯著低于單用硝苯地平或纈沙坦治療者，但3種方法治療者的BUN、SCr、K+間無顯著差異。說明硝苯地平控釋片與纈沙坦聯合應用治療老年2型DN合并高血壓效果優于單獨用藥，且較為安全。

1 遠航，劉念，賈冶，等.不同劑量的纈沙坦延緩糖尿病腎病進展的療效觀察 ［J］.中國老年學雜志，2010，30(1):11－13.

2 Felício JS，de Souza AC，Kohlmann N，et al.Nocturnal blood pressure fall as predictor of diabetic nephropathy in hypertensive patients with type 2 diabetes ［J］ .Cardiovasc Diabetol，2010，9:36.

3 陳剛.氯沙坦與硝苯地平控釋片聯合治療高血壓合并糖尿病47例［J］.臨床醫藥，2009，18(19):62－63.

4 耿云，時紅娟，于海娜.硝苯地平控釋片和貝那普利聯合治療減少糖尿病腎病尿蛋白的療效研究［J］.中國實用醫藥，2010，5(11):183－184.

5 宋金森.纈沙坦、依那普利對高血壓糖尿病腎病患者平均動脈壓、尿蛋白影響研究［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12(17):54－55.