限制性補充碳酸氫鈉對二甲雙胍相關糖尿病乳酸酸中毒患者的救治

于占彪，黃煜湘，崔 娜，白 杰，董谞楣

糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病三大急性并發癥之一，較少見但嚴重，其中大量服用雙胍類降糖藥物尤其是苯乙雙胍是誘發乳酸酸中毒的病因之一，稱為雙胍類藥物相關乳酸酸中毒［1］。苯乙雙胍由于其乳酸酸中毒發生概率較高，在西方國家已被禁用，在我國也逐漸被淘汰。二甲雙胍相關乳酸酸中毒在國內外文獻中仍常見報道，雖經認識的提高和支持治療的改進，病死率明顯下降，但其發生率仍高達30%［2］。2010年我科成功救治5例由二甲雙胍導致的糖尿病乳酸酸中毒患者，現將其病例資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例二甲雙胍致乳酸酸中毒的糖尿病患者中，男1例，女4例;年齡分別為77、73、58、77、64歲，平均69.8歲。5例患者糖尿病病程為5～20年，服藥監測不規則，均服用二甲雙胍類藥物，其中3例為0.5 g/次，3次/d，2例為0.5 g/次，4次/d。5例患者中3例昏迷、1例譫妄、1例嗜睡。4例患者治療過程中給予經口氣管插管呼吸機輔助呼吸，1例給予普通面罩吸氧。4例患者出現休克表現;5例患者均有多臟器損害。

1.2 診斷標準 糖尿病乳酸酸中毒采用《實用內科學》13版中的診斷標準［3］:對口服雙胍類藥物糖尿病患者出現嚴重酸中毒而血酮體無明顯升高者，如乳酸 (lactate) ＞5 mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30∶1，實際碳酸氫鹽 (HCO3－) ＜10 mmol/L，陰離子間隙 (anion gap，AG) ＞18 mmol/L，可診斷為糖尿病乳酸酸中毒。5例患者均有服用雙胍類藥物史，符合上述標準，診斷成立。

1.3 方法 回顧性分析5例患者的臨床表現、治療及轉歸。

2 結果

2.1 臨床表現 5例患者起病較急，以惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀為首發表現，有深大呼吸 (不伴酮臭味)、嗜睡、意識模糊、昏迷等癥狀，均出現不同程度的血壓下降;均存在呼吸道感染;均出現多臟器功能損害?；颊呷朐簳r血常規、血氣分析及生化檢查可見:血白細胞計數明顯升高，酸中毒明顯，HCO3－明顯減低，乳酸值明顯升高，多存在肌酐升高，轉氨酶升高 (見表1)。

2.2 治療 (1)限制性補充碳酸氫鈉。首先給予5%的碳酸氫鈉100 ml靜脈滴注，每1 h監測1次血氣分析，若血pH＜7.15，繼續補充5%的碳酸氫鈉100 ml，直至糾正血pH值至7.20左右，然后停止補充碳酸氫鈉 (一般6 h內可達標準)，之后每2～4 h監測1次血氣分析;(2)補液擴容改善前負荷，血壓明顯下降者給予多巴胺或去甲腎上腺素，維持灌注壓及組織灌注; (3)維持氧合，必要時行氣管插管呼吸機輔助呼吸; (4)靜脈泵入胰島素，調整血糖在10 mmol/L以下;(5)抗感染治療，去除誘因; (6)保護受損臟器功能。

2.3 轉歸 5例患者均搶救成功，血pH值及臟器功能均恢復正常。5例患者治療第2天pH值偏酸，第3、4、5天pH值恢復正常。5例患者乳酸水平均逐漸下降(見表2)。

表1 入院時5例患者血常規、血氣分析及生化檢查結果Table 1 Indexes of routine blood test，blood gases and blood biochemistry of five patients on admission

表2 5例患者治療不同時間pH值及乳酸水平變化情況Table 2 Variation of pH and lactate level of five patients at different time

3 討論

乳酸是葡萄糖無氧酵解的終產物，由丙酮酸還原而成。正常情況下，機體代謝過程中產生的乳酸主要在肝臟中氧化利用或被轉變為糖原儲存，少量乳酸經腎臟排出。乳酸酸中毒分為先天性和獲得性兩大類。大多數乳酸酸中毒是獲得性的。根據Cohen和Woods分類修訂的結果，獲得性乳酸酸中毒可分為A型和B型兩大類。A型為繼發性乳酸酸中毒，較B型常見得多，其發病機制是組織獲得的氧不能滿足組織代謝需要，導致無氧酵解增加，產生A型乳酸酸中毒。B型為自發性乳酸酸中毒，其發病機制與組織缺氧無關。可進一步分為3種亞型，B1型與糖尿病、膿毒血癥、肝腎功能衰竭等常見病有關，B2型與藥物或毒物有關，B3型與肌肉劇烈活動、癲癇大發作等其他因素有關。本組患者為糖尿病，均口服雙胍類藥物，AG明顯增大，血乳酸水平明顯升高，不能用缺氧、低血壓來解釋，故均屬于B2型乳酸酸中毒［4］。

乳酸酸中毒對機體損害嚴重，必須及時糾正。床旁血液凈化技術被推薦應用于乳酸酸中毒的搶救［5］，可以糾正酸堿失衡、替代腎臟功能，還可以直接清除乳酸和雙胍類藥物，但是目前一般基層醫院尚不具備床旁血液凈化技術，故如何使用碳酸氫鈉糾正乳酸酸中毒就顯得尤為重要。一般主張應用于pH＜7.0、呼吸功能保障的患者［6］。以往強調乳酸酸中毒經確診后，應立即給予大量碳酸氫鈉。近年來研究表明，大劑量碳酸氫鈉可引起血鈉過高、血液滲透壓升高、容量負荷加重，血乳酸水平反而升高。其機制為碳酸氫鈉靜脈滴注后，二氧化碳 (CO2)產生增多，進入細胞使細胞內pH值下降，加重細胞內酸中毒，可導致心肌收縮力減弱，心排血量減少，組織血氧灌注降低，無氧代謝加強，乳酸及 H+產生增多，加重酸中毒，增高死亡率［4］。對于本組糖尿病乳酸酸中毒患者，我科給予限制性補充碳酸氫鈉，采用小劑量碳酸氫鈉持續靜脈滴注的方式，6 h內使動脈血pH值上升維持在7.20左右，防止迅速糾正pH至7.40，避免了加重細胞內酸中毒，使機體充分代償適應，取得了較好的效果。

補足血容量也是搶救乳酸酸中毒十分關鍵的措施［7］。本組患者均存在不同程度的血容量不足表現，同時血容量不足也能加重患者的乳酸酸中毒。當患者出現乳酸酸中毒后，由于存在明顯胃腸道不適，導致患者有效攝入減少，經胃腸道的丟失增加;有的患者出現代謝性腦病，意識障礙，進一步導致有效的攝入不足;另外，由于酸中毒的影響，患者容量血管擴張，有效循環血量進一步下降。以上情況均使患者出現血容量相對不足，故補充液體、維持組織灌注十分重要。本組5例患者第1個24 h平均補液量均超過3 000 ml，最多者達7 000 ml。

感染常是乳酸酸中毒的誘因［8］。本組患者均不存在雙胍類藥物藥量增加的情況，但是卻出現嚴重的乳酸酸中毒 (患者病情與感染及缺氧程度不相符)，由此可以認為:在感染存在的情況下，患者的乳酸代謝進一步受到抑制，導致體內乳酸堆積，超出了機體代償范圍，故出現明顯的乳酸酸中毒。且隨著酸中毒的加重，患者逐漸出現了多臟器功能損害。所以，對于此類患者應努力查找感染部位，去除感染誘因。本組患者均存在呼吸系統感染，應用抗生素治療后感染情況較治療前好轉，促進了乳酸酸中毒的恢復。

綜上所述，糖尿病患者二甲雙胍相關乳酸酸中毒常以消化道癥狀為首診，嚴重者可出現低血壓和多臟器功能損害。實驗室檢查發現乳酸水平顯著增高和高AG型代謝性酸中毒。綜合支持性治療是二甲雙胍相關乳酸酸中毒的主要治療方法，其中限制性補充碳酸氫鈉使動脈血pH值維持在7.20左右，可避免加重細胞內酸中毒，取得了較好的療效，不失為基層醫院搶救乳酸酸中毒的一種切實、可行的方法。

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3 陳灝珠，林景為.實用內科學 ［M］.13版.北京:人民衛生出版社，2009:1066－1067.

4 肖新華.糖尿病乳酸性酸中毒［J］.內科急危重癥雜志，2005，11(4):151－153.

5 Finkle SN.Should dialysis be offered in all cases of metformin－associated lactic acidosis［J］ .Crit Care，2009，13(1):110.

6 Yang PW，Lin KH，Lo SH，et al.Successful treatment of severe lactic acidosis caused by a suicide attempt with a metformin overdose［J］.Kaohsiung J Med Sci，2009，25(2):93－97.

7 鄭紹鵬，張牧城，汪正光，等.雙胍類藥物相關乳酸酸中毒3例診治體會［J］.實用醫學雜志，2010，26(23):4399－4401.

8 于華眾，李章平，吳朝明，等.服用二甲雙胍的糖尿病患者乳酸酸中毒的特點分析［J］.實用醫學雜志，2006，22(7):804－805.