液囊空腸管在重癥患者中留置的應用研究

盧國浩，盧一郡，黃秀榮，鄭紅雨

營養支持在重癥患者基礎治療中相當重要。合理的營養供給可以明顯發揮營養素的藥理作用，改善危重癥患者的預后，如防止細胞氧化損傷以及調節免疫狀態、降低應激代謝反應等。研究表明，腸內營養 (enteral nutrition，EN)在維持腸道菌群均衡、減少腸道缺血壞死、降低膿毒血癥發生率等方面明顯優于腸外營養［1］。經鼻置入空腸管是實現EN的重要途徑，現臨床上常用兩種空腸管: (1)鼻空腸管質較硬，通常管中插入導絲，需要一次性插入胃竇部;(2)液囊空腸管質較軟，于管頭位置注入液體后形成液囊，通過胃腸動力牽引而“飄”過胃竇部至空腸。普通鼻空腸管的置入通常采取盲插、胃鏡或X線引導下等方式，胃鏡下［2］和X線引導置入成功率較高，但操作復雜，易造成損傷，而盲插的置入成功率過低。液囊空腸管是我國臨床工作者根據臨床實際情況需要而自主研發的新產品，在盲插下操作更為簡單。本研究通過分組對比液囊空腸管與普通鼻空腸管盲插方式置入的成功率，探討液囊空腸管在重癥患者EN中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年11月—2011年2月我院急診ICU收治需要EN支持的重癥患者120例，其中男81例，女39例;年齡21～82歲;原發病包括:腦外傷26例，慢性阻塞性肺疾病21例，重癥肺炎17例，腦卒中14例，重癥胰腺炎11例，其他器官衰竭或外傷的重癥患者31例。隨機分為兩組，液囊空腸管組60例，其中男37例，女23例;年齡21～81歲;原發病包括:腦外傷15例，慢性阻塞性肺疾病9例，腦卒中8例，重癥肺炎7例，重癥胰腺炎5例，其他器官衰竭或外傷的重癥患者16例。普通鼻空腸管組60例，其中男44例，女16例;年齡25～82歲;原發病包括:慢性阻塞性肺疾病12例，腦外傷11例，重癥肺炎10例，腦卒中6例，重癥胰腺炎6例，其他器官衰竭或外傷的重癥患者15例。兩組患者一般資料具有均衡性。

1.2 材料 荷蘭nutricia公司的Flocare螺旋型鼻空腸管 (長145 cm，直徑3.3 mm);浙江省衡洲市醫療器械有限公司生產的I－A型液囊空腸管 (此型為空腸導管與胃腸減壓管組合一體，前端采用特殊粘合劑粘合，管頭進入胃腸道后自行溶解分離)。

1.3 螺旋型鼻空腸管置入 患者保持臥位或半臥位，清醒患者先行告知，讓其在操作過程中盡量配合。先大致估算患者鼻至胃腔的距離。將螺旋管帶導絲經鼻置入胃腔，可多次抽拉鼻空腸管，根據距離估算管頭進入胃腔，此時如抽吸的消化液pH值＜4則再次證實鼻空腸管進入胃腔。緩慢向前推送鼻空腸管至70～80 cm時，感覺鼻空腸管順利前移并手有落空感，高度提示鼻空腸管通過幽門。繼續推送鼻空腸管至100 cm時，如抽吸的液體pH值＞7則判定鼻空腸管位于幽門后。繼續推送鼻空腸管，如未遇強阻力則推送至110～150 cm，此時pH值仍＞7時，提示鼻空腸管仍然處于腸腔。緩慢抽出導絲，封閉尾端后將尾端固定。

1.4 液囊空腸管置入 保持臥位或半臥位，清醒患者先行告知，估算鼻至胃腔的大致距離。液囊空腸管前段涂消毒石蠟油，經一側鼻腔插入胃腔，根據距離推算管頭進入胃腔，此時抽吸消化液，若消化液pH值＜4，則提示管頭進入胃腔。從液囊管的圓形開口處注入0.9%氯化鈉溶液或泛影葡胺3 ml，塞緊管口蓋子，這時胃管與液囊空腸管在胃內已分開，用膠布將胃管固定在鼻尖上，再將液囊空腸管向鼻腔內再插入約10 cm。此后在胃腸動力牽引液囊管下“飄”至空腸。6 h后判定管頭位置。

1.5 空腸管位置的確認 一般空腸管在胃腸蠕動下，可將管頭送進空腸，胃腸動力正常者需30～60 min，胃腸動力差者需5～6 h或更長時間。判定空腸管位置:首先在將管頭置入胃腔6 h后，從空腸管抽出消化液，測pH值。空腸液pH值偏堿性，而胃液為酸性。若pH值＞7，則初步判定位于空腸內。通過X線透視或腹部平片，可直接觀察到空腸管到達的位置，初步判定后通過X線觀察到空腸管頭位于屈氏韌帶以下，即空腸管到達空腸內 (見圖1，液囊位于空腸內)。若初步判定pH值＜7，則每6 h檢測1次pH值，觀察至24 h。若24 h后仍未進入空腸，則判定置入不成功。

1.6 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

液囊空腸管組置入成功46例，成功率為76.7%;普通鼻空腸管組置入成功22例，成功率為36.7%。兩組比較差異有統計學意義 (χ2=19.548，P＜0.05)。

圖1 X線片顯示液囊空腸管在腸腔的位置(箭頭所指為管頭的液囊)Figure 1 X－ray examination showing the position of liquid－bag tube in jejunum

3 討論

營養支持是重癥患者基礎治療的一項重要措施，EN有助于維護腸黏膜細胞結構和功能的完整性，保持胃腸道固有菌群的正常生長，刺激胃腸道各種激素、酶及分泌性免疫球蛋白A等免疫物質的分泌。Kang等［3］研究顯示早期 EN由于可以刺激腸黏膜上皮細胞生長，恢復腸道的通透性，保護腸黏膜的完整性，從而降低腸源性感染的機會。重癥患者通常伴有消化道運動功能的障礙，其中包括胃竇部動力低、胃排空延遲、腸蠕動減慢等［4］，而早期EN利于刺激各種激素的分泌，促進胃腸蠕動。EN促進腸道血流增加，改善腸黏膜的血流灌注，減少腸黏膜細胞的壞死及促進其再生，保護了腸黏膜屏障，恢復腸道通透性，減少腸道細菌及內毒素易位的機會，同時肝內血流灌注也隨之增加，保護了單核吞噬細胞系統，減輕了全身系統性炎癥反應，從而減少各種并發癥的發生［5－6］。研究表明，EN 對重癥患者的營養支持、維持胃腸道的菌群均衡、減少胃腸道的缺血壞死及降低各種不良并發癥的發生率等方面優于腸外營養方式。

EN主要通過經鼻留置空腸管或經空腸造瘺置管兩種方式來實現。經空腸造瘺置管破壞了空腸的解剖結構，增加了患者的痛苦，且創傷大、并發癥多、護理困難，除應用于少數的外科手術患者外，已很少應用。經鼻留置空腸管對患者的傷害小、并發癥少，廣泛應用于臨床。目前經鼻留置的空腸管主要有兩種: (1)螺旋鼻空腸管在臨床已經普遍使用，是一種較硬的管，頭端沒有液囊，通常在導管內插入導絲，靠盲插或胃鏡、X線引導等方式置入空腸。(2)液囊空腸管是我國臨床工作者根據臨床實際情況需要而自主研發的新產品，是一種軟管，與一般的鼻空腸管的主要區別在于管頭位置注入液體后形成液囊。液囊管的操作簡單、快捷，只需放置液囊進入胃腔，通過胃腸蠕動牽引至空腸。

在胃鏡的觀察下引導空腸管的留置，無疑是最準確的。但胃鏡操作復雜，患者所受的痛苦極大，而一般重癥患者身體耐受性很差，因此胃鏡引導受到很大的限制。X線雖然能很好地觀察導管留置的位置，但X線下引導受到很大的局限，患者受到傷害也很大，因此盲插方式目前仍是臨床上常規的操作方法［7－8］。

目前臨床工作者通常使用荷蘭Nutricia公司生產的Flocare螺旋型鼻空腸管進行盲插，但成功率不高。而液囊空腸管是由1根雙腔的空腸導管和1根特制的胃管組合為一體，結構簡單，構思巧妙，價格較低，可將胃內減壓和EN同時進行。本研究使用以上兩種空腸管分別置入兩組重癥患者，液囊空腸管組置入成功46例(76.7%)，普通鼻空腸管組置入成功22例 (36.7%)，兩組比較差異明顯。

液囊空腸管組具有較高的成功率，管頭的液囊有較大的作用。管內注入少量液體后管頭形成的液囊，有助于更好地接受胃腸蠕動的力量。將管頭置入胃腸動力較好的患者胃腔后，可以明顯感覺液囊空腸管受胃腸動力牽引力向前移動。另外一些體型較瘦的患者，在體表可以揪及液囊，可用手引導幫助液囊更好地通過胃竇，置入空腸。本研究中有7例在體表明顯揪及液囊的患者，在用手引導下均一次置管成功。而螺旋鼻空腸管的置入率較低，主要原因是螺旋鼻空腸管的操作復雜，需要在臨床醫師操作下一次性插入幽門部，而胃腸的位置、形態、大小具有諸多的不確定性。

液囊鼻空腸管組中仍有14例置入不成功，原因有: (1)鼻腔到胃腔的距離均是靠估計的，管頭進入胃腔后距離不夠，管頭受力不好，若距離進入太多，易導致空腸管在胃竇部打折，管頭無法受力進入空腸; (2)患者的胃腸動力較差。14例患者置入不成功后經X線檢查，11例發生胃體內打折現象，1例管頭入胃太淺，2例管體位置正常。位置正常的2例患者，通過觀察和測定，原因是患者胃腸動力較差。多次置入液囊空腸管可以降低第1點原因的發生，但會浪費大量時間，喪失治療時機。而且由于盲插下依然缺乏對管頭位置的了解，成功率提高有限。

目前盲插方式仍是臨床上常規的操作方法。而液囊空腸管的置入操作簡單，只需將管頭置入胃腔內，便可通過胃腸動力牽引液囊至空腸內。并且液囊空腸管在盲插下較螺旋鼻空腸管有更高的置入成功率。因此液囊空腸管在重癥患者實現EN中具有重要臨床意義。

1 錢平安，王碧炯，査芹.重癥腦卒中患者早期腸內和腸外營養支持的對比分析［J］.中國全科醫學，2011，14(4):1175.

2 柳慧，韓建京，王瑞.胃鏡下放置空腸營養管的臨床應用體會 ［J］.臨床薈萃，2011，26(3):252－254.

3 Kang W，Kudsk KA.Is there evidence that the gut contributes to mucosal immunity in humans? ［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2007，31(3):246－258.

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5 Stephen A，Mc Clave MD，Robert G，et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:society of critical care medicine(SCCM)and american society for parenteral and enteral nutrition(A.S.P.E.N.)［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2009， 33(3):277－316.

6 Mc Clave SA，Heyland DK.The physiologic response and associated clinical benefits from provision of early enteral nutrition［J］.Nutr Clin Pract，2009，24(3):305 －315.

7 張平平.液囊空腸管在危重病人的臨床應用與護理 ［J］.中國護理雜志，2007，4(3):44－45.

8 何麗娟，洪潑嬡.氣管插管患者無導向下液囊空腸導管置入方法的改進 ［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17(11):1700.