食管癌和賁門癌術后24 h食管pH監測分析

王會志，于翠娟，劉貴祥，廖宏偉

食管癌和賁門癌切除術后出現胃食管反流，導致食管炎，嚴重影響患者的生活質量。為探討手術方法及術后生活習慣對胃食管反流的影響，本研究自2005年3月—2011年8月對80例食管癌和賁門癌患者進行了術后24 h食管pH監測，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者80例，其中男56例，女24例;年齡38～76歲，平均51.2歲;食管下段癌30例，賁門癌50例;病理類型:鱗癌36例，腺癌42例，腺鱗癌2例。pH監測時間為術后14～21 d，平均15.5 d，患者均已能進半流食。

1.2 分組 80例患者采用隨機數字表法分為兩組:A組40例，監測時采取平臥位睡眠;B組40例，采取上身抬高30°～40°仰臥睡眠。A組中男29例，女11例;年齡39～76歲，平均50.3歲;食管下段癌15例，賁門癌25例;病理類型:鱗癌20例，腺癌19例，腺鱗癌1例;套入式吻合20例，端側吻合20例。B組中男27例，女13例;年齡38～75歲，平均51.9歲;食管下段癌15例，賁門癌25例;病理類型:鱗癌16例，腺癌23例，腺鱗癌1例;套入式吻合20例，端側吻合20例。兩組一般資料具有均衡性。

1.3 監測方法 檢查所用儀器為Digitrapper MKⅢ型24 h pH監測儀 (CTDSYNEC－TICS公司);pH電極定位于食管胃吻合口上5 cm。24 h pH監測指標包括:反流次數、時間＞5 min反流次數、單次最長反流時間、pH＜4的總時間、pH＜4的百分數，DeMeester評分 (即DeMeester提出的反流次數、時間＞5 min反流次數、單次最長反流時間、24 h內pH＜4的總百分時間、直立位pH＜4的百分時間、仰臥位pH＜4的百分時間的綜合軟件計分，正常＜14.72分)。試驗過程中患者保持正常飲食，禁食pH＜4的酸性食物。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以 ()表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A、B兩組患者24 h pH監測結果比較 A組患者反流次數、時間＞5 min反流次數、單次最長反流時間、pH＜4的總時間、pH＜4的百分數、DeMeester評分均明顯高于B組，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。A組患者各項檢測指標均明顯高于正常標準，普遍患有胃食管反流，但只有11例 (55%)有胃灼熱或反酸癥狀。

2.2 A組患者術后不同吻合方法24 h食管pH監測結果比較 套入式吻合組和端側吻合組患者反流次數、時間＞5 min反流次數、單次最長反流時間、pH＞4的總時間、pH＞4的百分數、DeMeester評分比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 兩組患者24 h pH監測結果比較 ()Table 1 Comparison of 24 h pH monitoring results between two groups of patients

表1 兩組患者24 h pH監測結果比較 ()Table 1 Comparison of 24 h pH monitoring results between two groups of patients

組別 例數 反流次數 時間＞5 min反流次數單次最長反流時間(min)pH＜4的總時間(min)pH＜4的百分數DeMeester評分(分)A組 40 1.70±2.24 0.25±0.75 1.55±2.12 9.05±7.33 25.10±4.16 129.20±51.72 B組 40 0.10±0.52 0.01±0.06 0.03±0.21 0.01±0.37 0.06±0.22 97.38±43.66 t 2.18 4.71 3.69 9.88 13.44 3.56 P值值0.021 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表2 A組患者術后不同吻合方法24 h食管pH監測結果比較 ()Table 2 Comparison of 24 h esophageal pH monitoring results of patients with different anastomosis in group A

表2 A組患者術后不同吻合方法24 h食管pH監測結果比較 ()Table 2 Comparison of 24 h esophageal pH monitoring results of patients with different anastomosis in group A

組別 例數 反流次數 時間＞5 min反流次數單次最長反流時間(min)pH＜4的總時間(min)pH＜4的百分數DeMeester評分(分)套入式吻合組 20 4.65±1.76 3.28±1.45 58.08±22.43 34.90±15.76 51.31±11.75 126.91±50.84端側吻合組 20 5.71±3.89 3.60±1.71 57.93±20.74 31.74±9.88 50.95±10.09 118.95±49.76 t 0.51 1.61 0.45 1.65 0.63 1.54 P值值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

胃酸反流在反流性食管炎的發病中占有相當重要的地位［1］，1974 年 Johnson等［2］提出了24 h食管pH監測方法，該法在符合生理狀態下對食管內的pH變化進行動態觀測及定量分析，以確定有無胃食管反流的存在［3］，特異性及敏感性分別為100%及96%，其應用價值日益受到臨床工作者的重視，目前認為它是診斷胃食管反流的“金標準”［4］。

在抗胃食管反流機制中食管下括約肌、食管腹段、食管胃 (His)角與Gubaroff活瓣、膈食管裂孔等起重要作用［5］。切除部分食管及賁門后，機械性抗反流因素喪失，難以避免地形成胃食管反流，所以相當一部分患者出現反酸、噯氣、胃灼熱等癥狀。在監測指標中pH＜4的百分時間作為酸暴露的標志，是區分生理性與病理性反流最有效的指標，反流時間持續＞5 min次數作為食管酸廓清能力的指標，尤能反映反流的嚴重程度［6］。本研究中A組(平臥)患者均有明顯的胃食管反流，各項檢測指標均遠高于正常值。另外A組患者雖均有不同程度的胃食管反流，但只有11例 (55%)有胃灼熱或反酸癥狀，與監測結果顯示的反流普遍存在現象不完全吻合。說明不能單純根據患者有無癥狀來判斷反流，沒有癥狀也不能排除反流的存在。這說明抗反流機制破壞后，胃食管反流是不可避免的。

臨床醫生曾不斷探索用各種方法進行胃食管吻合來防止術后胃食管反流，但目前國內還沒有效果十分肯定的報道。本研究對A組20例患者采用套入式吻合，20例采用常規端側吻合，通過監測發現患者術后均有明顯的胃食管反流，且二者無顯著差別，說明這兩種吻合方法在防止術后胃食管反流方面沒有明顯作用。

為觀察體位對胃食管反流的影響，將B組患者術后睡眠時采取上身抬高30°～40°仰臥位，結果顯示該組患者胃食管反流明顯減少，各項檢測指標遠低于A組。這可能是重力作用加快食管對酸的清除，而降低反流發生的程度及持續的時間，證明反流與體位的關系尤為密切。有學者研究認為采取半臥位睡眠是預防反流的有效方法，患者應終生取半臥位睡眠［7－8］。

總之，通過pH監測了解到食管癌和賁門癌術后胃食管反流是客觀存在的，而且是普遍的。上身抬高 (＞30°)的仰臥位能明顯減少反流的發生。目前常用的手術吻合方法沒有防止胃食管反流的效果。楊國明等［9］報道，用食管－胃肌瓣胃腔內瓣膜式吻合術可減少胃食管反流，但仍需大樣本病例進一步檢驗。

1 賈林，袁世珍.蘭索拉哇對胃食管反流性疾病的臨床療效［J］.新醫學，1998，29(6):329－330.

2 Johnson LF，DeMeester TR.Twenty－four hour pH monitoring of the distal esophagus.A quantitative measure of gastroesophageal reflux［J］ .Am J Gastroenterol，1974，69(4):325－332.

3 楊軍.胃食管反流病24小時食管pH監測分析［J］.西南軍醫，2008，10(6):32－33.

4 DeVault KR，Castell DO，American College of Gastroenterology.Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease ［J］，Am J Gastroenterol，2005，100(1):190－200.

5 張宏偉，李保慶，王其彰.賁門癌術后近期24小時食管pH監測［J］.中華外科雜志，1997，35(10):620－622.

6 葉蔚，張紅，來麗群，等.降逆和胃法對胃食管反流病24小時食管pH值及癥狀的影響 ［J］.上海中醫藥雜志，2004，38(11):19－20.

7 徐啟明，周乃康，柳曦，等.食管癌賁門癌切除機械吻合術后胃食管反流的診斷和治療［J］.中國現代醫學雜志，2006，16(14):2166－2169.

8 王其彰，劉俊峰，趙新明，等.食管胃吻合口能否抗胃食管反流 ［J］.中華外科雜志，1999，37(2):71－73.

9 楊國明，王會志，董駒，等.賁門癌食管癌切除后食管－胃肌瓣胃腔內瓣膜式吻合術后24小時食管pH監測觀察 ［J］.河北醫藥，2011，33(10):1519－1520.