經皮胃鏡下胃造瘺術在顱腦損傷后昏迷伴吞咽困難患者中的早期應用研究

桑 林，鄭 重，周 峰，解 飛，葛留鎖，馬延山

神經外科收治的顱腦損傷昏迷患者中大多伴有吞咽困難，造成了患者住院期間營養狀態逐漸惡化，因此，需要一種安全、有效且可以長期應用的腸內營養方式來解決這一問題。目前，有報道認為經皮胃鏡下胃造瘺術 (percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)以其安全、有效、操作簡便及價格低廉的優勢已經取代胃造瘺術，逐漸成為腸內營養的常用方法［1-3］，與傳統的經鼻胃管 (nasogastric tube，NGT)腸內喂養方式相比，究其優越性，目前還缺乏大量病例資料的系統性研究［4］。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 入選標準:(1)顱腦損傷后的昏迷患者，伴有吞咽困難;(2)患者一般狀態尚可，生命體征較平穩，可以耐受麻醉以及手術; (3)有胃腸道功能存在，可以耐受腸內營養。排除標準: (1)咽、食管、賁門狹窄無法胃鏡檢查者;(2)食管胃底靜脈曲張可能引起出血者; (3)有凝血功能障礙、胃出血、肝硬化、腹腔積液、腹膜炎、胃大部切除術史者; (4)腹壁肥胖者，影響穿刺及有幽門或腸梗阻、器官變異者;(5)一般狀態差，無法耐受麻醉以及手術者。

1.2 一般資料 根據病例納入標準選取2008年10月—2011年11月我院收治的進行PEG或NGT治療的重型顱腦損傷后昏迷伴吞咽困難患者60例，患者昏迷情況根據格拉斯哥評分 (GCS)并結合臨床。其中PEG組30例，男20例，女10例，年齡 19～78歲，平均 (51.3±13.5) 歲，GCS為 4～8分，平均 (6.8±1.3) 分;NGT組30例，男19例，女11例，年齡21～80歲，平均 (49.0±14.3) 歲，GCS為 4～8分，平均 (7.0±1.2)分。兩組患者的年齡、性別、昏迷程度間具有均衡性。

1.3 方法

1.3.1 PEG腸內營養 使用紐迪西亞公司生產的CH18經皮胃鏡下胃造瘺管。靜脈輔助麻醉成功后，選擇腹壁穿刺點并消毒鋪巾。患者仰臥位進鏡，在胃體前壁近胃底側無血管區經皮穿刺成功后導入雙股導線，用圈套器將導線接出體外，造瘺管與導線連接后放置胃造瘺管并固定，必要時經胃造瘺管置入空腸喂養管至空腸上端。術后12～24 h即可經造瘺管進食，先給予溫開水100～200 ml，觀察有無反流及滲漏，2～3 d逐漸增加腸內營養的質和量，進食中和進食后30 min均采取半臥位，防止反流誤吸。進食前后均用0.9%氯化鈉溶液30～50 ml沖管，防止堵塞。

表1 兩組患者營養指標比較 ()Table 1 Comparison of nutritive indexes between PEG group and NGT group

表1 兩組患者營養指標比較 ()Table 1 Comparison of nutritive indexes between PEG group and NGT group

組別 例數非癱瘓側肱三頭肌皮褶厚度(mm)肱三頭肌肌圍(mm)血紅蛋白(g/L)血清清蛋白(g/L)30治療前 1 d 9.18 ±2.21 23.23 ±0.61 103.03 ±19.02 30.13 ±3.86治療后 2 周 9.86 ±2.45 24.11 ±0.50 111.28 ±19.30 35.89 ±3.70治療后 4 周 10.50 ±2.73 24.73 ±0.55 122.48 ± 9.49 39.11 ±3.55 NGT組 30治療前 1 d 9.17 ±2.21 23.22 ±0.60 103.03 ±19.02 30.16 ±3.41治療后 2 周 9.70 ±2.38 23.89 ±0.55 110.54 ±10.28 33.92 ±2.87治療后 4 周 10.19 ±2.56 24.41 ±0.55 118.98 ± 7.22 36.60 ±2.72 PEG組F時間75.23 226.24 51.23 119.18 F組間值 19.35 35.53 10.91 33.82 P時間值 0.00 0.00 0.00 0.00值P組間值0.00 0.00 0.00 0.00

1.3.2 NGT腸內營養 使用紐迪西亞公司生產的CH/FR 15鼻胃管?；颊呷フ砗笱?，用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側鼻孔緩慢插入到咽喉部 (14～16 cm)，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，緩慢將胃管向前推進，直至預定長度，初步固定胃管，確定胃管在胃內。下鼻胃管后12～24 h即可經鼻胃管進食，先給予溫開水100～200 ml，觀察有無反流，2～3 d逐漸增加腸內營養的質和量，進食中和進食后30 min均采取半臥位，防止反流誤吸。進食前后均用0.9%氯化鈉溶液30～50 ml沖管，防止堵塞。

1.4 觀察指標 兩組給予相同的管飼營養液，于治療前1 d、治療后2周、治療后4周分別測量非癱瘓側肱三頭肌皮褶厚度 (游標卡尺測定)、肱三頭肌肌圍 (塑料卷尺測量)，血紅蛋白和血清清蛋白結果根據實驗室檢查標準記錄。統計兩組治療前后消化道出血、肺部感染、反流性食管炎和低蛋白血癥的發生情況。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以 ()表示，采用重復測量方差分析，兩兩比較采用q檢驗，計數資料比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養指標改善情況 兩組患者營養指標比較，差異均有統計學意義 (P＜0.01)，不同時間間比較，差異亦有統計學意義 (P＜0.01，見表1)。

2.2 兩組并發癥發生情況 兩組治療前消化道出血、肺部感染、反流性食管炎及低蛋白血癥的發生率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);治療4周后，PEG組患者消化道出血、肺部感染、反流性食管炎的發生率與NGT組比較，差異均有統計學意義 (P＜0.01)，兩組低蛋白血癥的發生率比較，差異無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

3 討論

顱腦損傷后昏迷患者不能正常經口進食，繼之出現進行性體質量下降，營養缺乏會嚴重阻礙患者疾病預后及使死亡率增加，因此腸內營養支持顯得尤為重要。NGT作為傳統的腸內營養途徑一直被沿用至今。PEG是由Gauderer等在1980年首先開展起來的，這是一項簡單、安全、患者耐受性良好的操作，且適用的食譜和營養制劑范圍廣。經過30多年的不斷改進，此項技術越來越成熟，很快在全球領域開展起來，成為當今中長期腸內營養方法［5-7］。但PEG與 NGT腸內喂養方式的優越性長期以來一直存在爭議。

表2 PEG組與NGT組患者并發癥發生情況比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of complications between PEG group and NGT group

NGT應用中存在鼻胃管容易移出或阻塞，影響患者營養的吸收以及長期使用可出現諸如鼻翼損傷、慢性鼻竇炎、胃食管反流和吸入性肺炎等一系列并發癥。目前很多研究顯示PEG無論是在兒童還是成 人 患 者 使 用 中 均 具 有 優 越 性［4，8-9］，PEG可以有效改善患者的營養狀況。本研究結果顯示PEG組在治療后2周和4周的4項營養指標均優于NGT組，因此也支持這點。而且相對于 NGT，早期PEG腸內喂養不但可以及時糾正患者營養不良狀態，還可以有效降低患者諸多并發癥的發生率，尤其是吸入性肺炎的發生率。本研究結果顯示PEG組患者在治療4周后消化道出血、肺部感染、反流性食管炎的發生率均低于NGT組。但是有報道顯示行PEG治療時容易引起插管口感染、上消化道出血、急性腹膜炎、支氣管哮喘及壞死性筋膜炎等并發癥［10］。因此，PEG的安全性還有待進一步大量臨床資料系統性地研究分析。

本研究結果發現，與傳統的NGT相比，有如下優點: (1)有利于患者營養狀態的改善，促進病情恢復; (2)減少胃食管反流、食管炎的發生，減少吸入性肺炎的發生; (3)避免胃管對鼻咽部的刺激，避免鼻胃管長期壓迫磨擦引起的糜爛和不適;(4)長期管飼者更易管理和耐受; (5)可以卷曲于腹壁，保持患者的外表尊嚴和正常參加某些活動; (6)便于護理，方便給藥; (7)一般鼻飼管極易老化阻塞，要求每周更換，而胃造瘺管可以長期留置應用; (8)術中可以明確胃部情況，指導治療。顱腦損傷的患者經常出現應激性胃潰瘍，甚至發生出血、穿孔，術中可以根據胃鏡所見胃壁情況決定術后是否采取鼻飼或減壓以及進一步治療。

雖然PEG不斷被認可，應用越來越廣泛，每年有將近20萬患者需PEG，然而PEG作為一種侵襲性治療，有其局限性，如果適應證掌握不好，會為治療帶來隱患［10-11］。一般情況下，PEG適用于有胃腸道功能障礙伴吞咽困難或其他原因導致經口營養障礙者，而且沒有經內窺鏡入胃的禁忌。PEG的絕對禁忌證包括大量腹腔積液、嚴重腹腔感染、幽門梗阻及有限預期壽命;相對禁忌證有存在腹腔積液、病態肥胖癥、胃次全切除術等［3］。針對PEG的適應證及禁忌證在采取PEG治療前應嚴格選擇，保證其治療的安全性。

綜上所述，PEG操作安全、快捷、簡便易行，避免了許多鼻胃管或手術造口的并發癥，且易于長期護理。同時對于顱腦損傷后昏迷伴吞咽困難的患者早期行PEG可以很好地、及時地解決營養支持的問題，對于改善病程的進展、提高患者的生活質量、減輕家庭和社會的負擔都有廣闊的前景，從而為顱腦損傷后昏迷伴吞咽困難患者早期營養支持尋找到一種安全、有效的治療途徑。

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