三種途徑深靜脈置管在腫瘤病人中的應用比較

趙許亞

靜脈化療是惡性腫瘤治療的重要手段。但多次、反復的靜脈穿刺及化療藥物刺激等因素會對血管壁造成不良影響，引起病人外周靜脈變差，導致末梢靜脈的穿刺難度進一步加大，影響了化療的順利開展[1]。本組研究對我科近期開展腫瘤化療病人行三種不同途徑的深靜脈置管化療，均順利進行化療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月～2011年5月我院收治的192例行深靜脈留置導管化療腫瘤病人為研究對象，男105例，女87例；年齡20～78歲，平均年齡（52.6±11.4）歲。其中，肺癌55例（28.6%），胃癌44例（22.9%），食管癌36例（18.8%），肝癌31例（16.1%），結腸癌16例（8.3%），賁門癌10例（5.2%），化療周期3～7個療程，平均（4.5±1.9）個療程。

1.2 方法 (1)頸內靜脈穿刺方法[2]：應用胸鎖乳突肌中路穿刺法，于三角頂端處進針，探查頸內靜脈至回抽得到暗紅色血液確定是頸內靜脈，再以穿刺針由7號針孔方向進針，同時回抽針筒活塞，發現回血后，左手將穿刺針固定，右手沿穿刺針將導絲送入約30cm，穿刺針退出后將中心靜脈導管置入。(2)股靜脈穿刺方法：應用高位置管法，以腹股溝韌帶中、內1/3交界股動脈搏動點內側0.5cm為穿刺點。操作者左手手指并排按壓股動脈搏動最顯著處，右手持穿刺針與穿刺點皮膚呈約50°角進皮后，與股動脈保持平行進針約5～7cm慢慢退針，一邊退針，一邊回抽活塞，至回血后，左手將穿刺針固定，右手沿穿刺針將導絲送入約30cm，退出穿刺針，將中心靜脈導管經導絲送入股靜脈并將導絲拔出，接注射器抽回血，證實無誤后推注5ml生理鹽水，連接肝素帽，采用無菌粘敷貼覆蓋固定穿刺處及導管，接通輸液器。(3)鎖骨下靜脈置管：穿刺側位于上肢外展45°，后伸30°向后牽拉鎖骨。以鎖骨下入路，鎖骨中點作為穿刺點；若合并肺部疾病，可選患側進行操作。若患者鎖骨有淋巴結腫大，則選擇對側進行操作。右側鎖骨下靜脈長1.0cm左右，比左側稍粗，因此相同情況下應優先選擇右側進行操作。穿刺時，若發現小靜脈血進入針孔，應及時將其排出，并以肝素液對套管針進行沖洗。確認穿刺針位于鎖骨下靜脈內后，再將導絲置入，置入導絲時應有順暢無阻力的感覺，否則應重新置入。

表1 兩組病人輸液時間、輸液費用和并發癥比較 [例（%）]

1.3 統計學方法 所有統計均在Windows SPSS17.0統計學軟件中完成，計量資料以均數±標準差（）的方式記錄，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水平a＝0.05。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

由表1中可見，三組間的并發癥如感染、靜脈炎及靜脈血栓發生率、脫管率、平均置管天數間的差異均無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

本組研究中總結了股靜脈置管術、鎖骨下靜脈置管術及頸內靜脈置管術的臨床特點。

3.1 股靜脈置管術[3]股靜脈管腔比較粗，位置固定，附近無重要組織，易成功，特別適用于上腔靜脈綜合征病人進行大劑量化療。但腫瘤病人多體質弱、免疫力低，晚期病人運動量小，下肢靜脈血回流速度降低，常導致下肢靜脈回流受損；加上靜脈穿刺置管導致血管內膜的阻力增大，易致深靜脈血栓，本組中2例(2.8%)發生此類并發癥。

3.2 鎖骨下靜脈置管術 鎖骨下靜脈置管有顯露明顯、被污染可能性小等優點，但易出現血胸、氣胸等嚴重并發癥，即便是穿刺準確也無法徹底預防誤傷肺尖而誘發氣胸可能；而肺癌病人常因久咳不愈，引起肺尖升高，置管時易穿刺誤傷肺尖而發生氣胸。本組59例鎖骨下置管中發生氣胸1例(1.4%)，而且是定位正確患者。

3.3 頸內靜脈置管術 頸內靜脈置管操作難度較大，技術要求高，需重視管道護理，防止感染發生。頸內靜脈的解剖位置難以定位準確，一般需由經驗豐富的醫師操作。頸內靜脈置管顯露清楚，便于查看，易進行護理，留管時間可較長。

綜上所述，腫瘤病人化療期間一般需聯合幾種化療藥物及營養支持。化療藥物刺激血管壁、大分子營養支持物質易粘附血管內壁，加之反復靜脈穿刺等因素常導致腫瘤后期病人外周靜脈條件變差，增加末梢靜脈穿刺的難度，尤其是晚期癌癥病人因重度營養不良，致使淺表靜脈變硬變細，難以穿刺，對給藥及補充營養物質造成不利影響。因此，深靜脈置管化療是一個較好的選擇。

[1]朱!慧，江秋英，黃桂雅.King目標實現理論在腫瘤病人頸內靜脈置管中的應用研究[J].護理研究，2006，20(3A)：607-609.

[2]于海燕，李秀娟.靜脈置管在血透中的相關感染及護理[J].護理實踐與研究，2010，7(16)：96-97.

[3]區麗蘭，黃碧萍，洪麗霞，等.鎖骨下靜脈置管術后更換敷料時間的探討[J].護士進修雜志，2000，15(10)：730-731.