整體護理預防肝硬化出血在套扎術后的臨床應用

魏淑琴

食管靜脈曲張破裂引起上消化道出血，是肝硬化常見的致死性并發癥，其來勢兇猛、病情兇險，病死率高達50%［1］。首次出血后存活的患者在兩年內再出血的危險性為80%［2］。因此有效地應用整體護理預防肝硬化食管靜脈曲張破裂出血在套扎術后復發是取得手術后成功關鍵，整體護理預防肝硬化食管靜脈曲張破裂出血危險性小、成功率高、痛苦小、損傷小、并發癥少、住院時間短、療效快、費用低，能提高患者治愈率，降低出血復發率和病死率，提高肝硬化患者生存質量。現將我院自2008年來經內鏡下治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血疾病的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者中，男45例，女15例；年齡為38～70歲，平均為52歲；所有患者的疾病診斷均為肝硬化所致食管靜脈曲張。60例患者隨機分為對照組和觀察組，兩組患者均為30例，兩組患者的性別和年齡差異均無統計學意義。

1.2 治療方法 內鏡下食管靜脈曲張破裂出血所有套扎術均采用奧林巴斯（日本）GIF-Q150電子胃鏡和Wilson-cook公司6環套扎器，按中華消化內鏡學會2000年制定的有關診療規范操作，選擇賁門上2～3cm處的曲張靜脈對結扎器對準曲張靜脈吸引，當鏡面呈紅色時轉動牽引扭360°結扎，每條食管曲張靜脈由下向上分段結扎［3］，從而達到治療止血和預防出血的目的。

1.3 護理方法 對照組患者采用常規護理方法進行護理，觀察組患者采用整體護理方法進行護理。

1.4 觀察指標 評價兩組患者的指標為治療效果，分為顯效、有效和無效，其中顯效和有效數合計為總有效數，術后觀察二年。

1.5 統計學方法 所有數據均輸入SPSS14.0軟件進行統計學分析，兩組患者療效差異的比較采用χ2檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義，檢驗水準!=0.05。

2 整體護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 （1）患者準備：評細了解患者有無高血壓、心臟病等既往史，有否胃鏡操作的禁忌證。采取血樣，檢查血常規、肝腎功能、血凝、B超、心電圖、四對、生化、胃鏡，必要時做交叉配血試驗備血。術前要進行禁食，時間為4～6h，術前30min肌內注射安定10mg，山莨菪堿10mg，咽喉噴霧麻醉劑，協助患者左側臥位，頸部略向前傾，兩腿彎曲，口邊放置彎盤，解開衣領，放松腰帶，有活動義齒取出。（2）用BD留置針建立靜脈通道，按醫囑備好術中用藥及準備搶救藥品、物品、器械，檢查各種器械是否運行正常，套扎器與胃鏡直徑接頭是否相符合。（3）向患者及家屬交代病情，簽手術同意書。

2.1.2 心理指導 患者因對胃鏡室環境、胃鏡外觀產生恐懼，同時對此項操作不了解，擔心在操作過程中會出現意外等，護士應在術前向患者及家屬介紹胃鏡室布局、胃鏡結構以及操作的基本原理，安慰鼓勵患者，介紹同類好轉病例，向患者傳遞有關此病的正確信息，解除其恐懼和顧慮，使其最佳的心態，取得患者及家屬的配合。

2.2 術中護理

2.2.1 患者護理 護士站立在患者的左側，用左手扶緊患者咬口墊，讓患者保持臥位不動并在護士指導下放松全身。在胃鏡插入咽喉部時，護士讓患者做吞咽動作并張口呼吸，這樣有利于胃鏡通過食管時順利。

2.2.2 配合醫生 護士在套扎過程中協助醫生拿起胃鏡操作部，嚴密注視吸引器正常運轉，避免負壓過大，負壓控制在0.04～0.06Kpa。如果手術過程中出現出血量較大的情況，噴灑去甲腎上腺素或凝血酶在出血部位止血。操作中，護士的注意力應集中，操作技術要熟練精確，動作要迅速。

2.2.3 術中觀察護理 密切觀察患者的生命體征、面部表情及手勢，如出現異常及時告知醫生采取措施。同時觀察患者狀態，保持呼吸道通暢，如發生嘔吐、嗆咳等情況及時清理，并注意進鏡是否通暢，防止損傷粘膜。在完成套扎后，拔出鏡子后按住送氣送水，同時用硅油紗布擦鏡子前端，清洗鏡子。為患者取出咬口墊，擦凈分泌物及血跡，在生命體征平穩后將患者送回病房。

2.3 術后護理

2.3.1 一般病情觀察 （1）患者1～2d必須臥床休息，呼吸道保持通暢，注意保暖、禁食，嚴密觀察并詳細記錄患者的血壓、神志、尿量及嘔血、便血情況。如病人術后出現上述幾個方面的異常，應立即向醫生報告，做好急救或再次內鏡治療的準備。（2）部分病人在術后有胸骨后疼痛的癥狀，這一癥狀為套扎引起，疼痛在術后1～2周后可自然消失，一般無需進行特殊處理，在疼痛癥狀較重的情況下患者可服用小劑量鎮靜劑和止痛劑進行止痛［4］。

2.3.2 出血并發癥的預防和處理 本組病例中4例發生術后再出血，3例經保守治療后止血，1例經再行套扎止血。EVL早期出血的一般在術后1周，套扎組織脫落，留下淺潰瘍，至術后2周創面基本愈合。當發生術后嘔血或大量黑便的情況時，應該迅速建立雙路靜脈通道，進行輸液和輸血；靜點0.9%生理鹽水500ml+善寧0.3以每分鐘15滴持續靜點，以降低門脈壓力；嚴密觀察生命體征；保持病房安靜和患者的口腔、皮膚清潔，清除血跡；加強術后心理護理，避免情緒悲觀和術后再出血。

2.3.3 體位與排便指導 一般情況下，術后囑患者取半臥位姿勢絕對臥床休息24h，最好保持半臥位2周。同時，術后囑患者避免過度用力，如過度彎腰，用力排便，起床用力過猛等，避免患者因腹腔壓力增大導致套扎后創面處血栓被沖破而發生大出血。

2.3.4 飲食護理 術后一般禁食24h，觀察24h，如無再出血現象，可進食溫涼飲食，4～7d后進食半流食，勿食過熱、過冷及辛辣刺激性食物，粗糙、粗纖維，1w后轉為正常飲食，給予營養豐富易消化的食物，以免損傷粘膜再次出血。并限制鈉鹽和蛋白質攝入，避免誘發和加重腹水與肝性腦病。禁煙酒。護士要反復加強飲食知識指導，使患者及家屬明確飲食調護的重要性。

2.3.5 活動與出院健康指導 術后患者下床活動不可過早，大、小便在床上或床邊進行，1w后才可逐漸開始床邊和下床活動，同時，密切監測患者的脈搏、血壓、呼吸情況以及患者是否出現惡心、嘔吐及黑便等情況。出院時，應囑患者養成良好的作息和飲食習慣，保持充分的休息，增強體質；戒煙戒酒；在醫生指導下用藥，勿亂用藥；避免各種出血的誘因如減少劇烈活動，保持大便通暢，保持情緒穩定，避免用力咳嗽等。如有反復嘔血，黑便次數增多，應立即就診。療程結束后，半年內3個月復查一次，若無靜脈曲張復發改為～6個月復查一次［5］。

3 結果

采用χ2檢驗比較兩組患者療效的總體分布顯示，兩組患者的療效分布不一致（P＜0.05）；比較兩組患者的顯效率顯示，觀察組患者的顯效率明顯高于對照組（χ2=5.934，P=0.015＜0.05）；比較兩組患者的總有效率顯示，觀察組患者的總有效率明顯高于對照組（χ2=4.268，P=0.038＜0.05）。故可以認為，采用整體護理的患者的治療效果明顯好于常用常規護理的患者。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

4 體會

內鏡下套扎術可以有效治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，該治療方法優勢明顯，操作時間短，術后并發癥少，病人痛苦少，是較為安全可靠的治療方法。同時，本研究的結果顯示，護理工作在肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的治療中也非常重要，應用包括術前護理、術中護理和術后護理的整體護理措施可有效改善該病的治療效果。因此，整體護理在肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的治療中值得推廣和應用。

［1］葉任高，陸再英，謝毅.內科學[M]，北京：人民衛生出版社，2002:80.

［2］李定國，范平.食管靜脈曲張破裂出血的預防［J］.中華消化雜志，2002（11）：645.

［3］季峰，徐勤偉，張咩慶.食管靜脈曲張套扎術后早期再出血的危險因素探討［J］.中國內鏡雜志，2010,16（4）：344-345.

［4］任曉燕.食管胃底靜脈曲張出血行內鏡下套扎術的護理［J］.齊魯護理雜志，2005，1（1）：100-101 .

［5］蘇蘭菊，黃雄然，王其珍.門脈高壓并食管胃靜脈曲張出血的治療近況［J］.臨床薈萃，2002，17：367-368.