喉罩通氣在甲狀腺切除手術中的應用

黃敏 溫力生 閆志兵

在甲狀腺切除手術中，氣管內插管麻醉是目前常用的麻醉方法，可保證良好的通氣，但有損傷氣道和聲帶的風險，對血液動力學的影響也大。喉罩作為一種維持氣道的器具，可用于輔助和控制呼吸，不良反應少，應用已越來越廣泛。我院近年來采用喉罩通氣在全麻下做甲狀腺手術，取得很好的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取行開放性甲狀腺手術患者100例為研究對象，其中,男性26例，女性74例，年齡20～70歲，體重36～75kg，ASA1～3級。巨大甲狀腺、有氣管受壓移位者和有頸部活動和張口受限者除外。合并甲亢13例，合并高血壓冠心病者8例，合并糖尿病者9例。隨機將所有患者均分為喉罩和氣管插管兩組，每組各50例。組間的年齡、體重、手術方式和手術時間無顯著的差異。

1.2 麻醉方法 所有患者術前均用魯米那和海俄辛兩種藥物， 患者入室開通靜脈通道，輸注膠體和晶體2：1的補液。接上多功能監護儀監測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度，以舒芬太尼或瑞芬太尼鎮痛、異丙酚和咪唑安定鎮靜、維庫溴銨或阿曲庫胺肌松劑作麻醉誘導，Ⅰ組按體重和張口度選用不同型號的Ⅰ代喉罩（廣州耀遠公司生產），男選4～5號，女選3～4號，放置后檢查無漏氣接上麻醉機控制呼吸。喉罩放置成功的標準：雙肺的呼吸音清晰對稱，通氣的阻力小，胸廓起伏好，擠壓麻醉機的氣囊壓力在20cmH2O不漏氣，呼氣末的CO2波形好。Ⅱ組依體重性別選用6.5～7.0或7.5氣管插管（廣州維力公司生產）。其中，喉罩組的放置采用盲插或喉鏡輔助，氣管插管使用喉鏡插入。術中用七氟醚吸入或聯用異丙酚靜脈泵注維持麻醉。所有病人均取平臥位，肩部墊薄枕頭后伸位，讓頸部手術部位充分暴露出來。

1.3 觀察指標 記錄術前安靜時指標為基礎值（T0）、觀察插管前即刻（T1）、插管后即刻（T2）、插管后5min（T3）、拔管前即刻（T4）、拔管后5min（T5）各個時點的MAP、HR、SpO2值。記錄術后出現咽痛和聲音嘶啞的人數。

1.4 統計學方法 使用SPSS統計軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用方差分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

麻醉和手術過程均平穩。Ⅰ組置入喉罩后通氣良好，無漏氣或梗阻，40例采用盲插法，10例用喉鏡輔助插入。有8例術中出現漏氣，經調整喉罩位置，加深麻醉處理后改善。Ⅰ組各時點的MAP、HR值無明顯的變化，Ⅱ組在T1～T4時點的MAP、HR明顯高于Ⅰ組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組各個時點的SpO2值均為100%。在拔除喉罩或氣管插管后均未出現嘔吐、喉痙攣、紫紺等不良反應。見表1。

術后Ⅰ組有5例出現咽痛，但無聲音嘶啞的發生。Ⅱ組有11例主訴有咽痛，3例主訴聲音嘶啞，經處理后好轉。可見，應用喉罩明顯降低了此類并發癥的發生。

表1 兩組血流動力學變化比較

3 討論

在甲狀腺手術中，由于顧慮傷及喉返神經，以往多采用靜脈麻醉輔助局麻，在術中喚醒下進行手術，術中患者精神緊張，有恐懼心理，在牽拉甲狀腺時有疼痛不適感，過多的吞咽動作和體位的挪動常影響手術的操作。而大量使用靜脈輔助藥會造成過度的鎮靜，引起呼吸抑制。隨著外科手術技術的提高，現采用全麻插管下手術，麻醉手術過程更平穩，無術中知曉，手術的安全性有很大的提高。

喉罩作為一種通氣設備，不同于面罩和氣管插管，有著明顯的優勢，不接觸聲帶和氣管，可避免氣管插管對聲帶和氣道的機械損傷，在置入時對人體的生理影響較輕。氣管插管時易引起心率和血壓的劇烈的變化，甚至可致心律失常、心跳驟停[1]。Choyce等[2]報道證實，氣管插管后血壓增加30%，心率增加20%，置入喉罩約增加4%和3%。本研究結果顯示，喉罩組對血流動力學的影響較小，心血管的反應較輕。氣管插管和拔管時產生的心血管應激反應可影響老年人和心腦血管疾病患者的手術效果和預后[3]。

氣道反應是全身麻醉下氣道管理的重點。使用喉罩通氣的過程中，從誘導到維持的過程可使用肌松劑，也可做吸入麻醉。用藥的劑量可適當減少，特別是肌松劑的劑量可明顯的減小，因為使用喉罩沒有刺激氣道，適當的鎮痛和鎮靜，即可保證患者的手術安全和舒適。放置喉罩者，在實際的操作中，大多數患者在拔除喉罩時已能清醒睜眼。在喉罩通氣術中出現漏氣、氣道壓升高的現象，可能與位置的改變、肌松劑鎮靜劑不夠出現了吞咽反射有關，經過調整，重新固定牢固，都可順利完成手術。術后順利蘇醒，喉罩組所有患者均未出現嘔吐誤吸的現象。置入喉罩時采用先抽氣囊，再充氣，步驟多，不易對位。采用直接放置喉罩，直接到位，更易對位。使用喉罩通氣，可降低氣道管理的難度，提高氣道管理的速度和麻醉醫師置管建立控制氣道的速度[4]。放置喉罩可維持良好的氣道密閉性，可替代氣管插管做全麻手術，能保證患者手術的通氣供氧。在沒有氣管受壓、移位、軟化，巨大甲狀腺腫等情況下，喉罩的使用有其良好的效果。另外，喉罩置入術野顯露明確，有助于防止喉返神經的損傷。在麻醉中要注意通氣質量的改變，如有漏氣嚴重，氣道壓力高，經調整后沒明顯改變，可考慮改做氣管插管。對于甲狀腺手術擺體位，頭后伸位時要檢查喉罩的位置和通氣的效果。注意維持穩定的潮氣量，避免因為喉罩的移位出現胃脹氣。

使用喉罩通氣，在術后更能表現出它的優勢。由于沒有和氣道接觸，沒有對氣道的纖毛系統造成損傷，對會厭刺激較小，術后的呼吸道分泌物明顯減少，肺部并發癥減少，利于甲狀腺手術患者的順利康復，避免嗆咳引起傷口的出血等。因此，外科醫生也愿意使用喉罩通氣麻醉。

在使用喉罩的過程中要注意氣囊對喉周組織的壓迫性損傷。喉罩通氣的一般控制在2h內，本研究中未出現因使用喉罩出現喉周組織損傷的情況。咽部不適感的出現，與喉罩氣囊壓迫咽側壁，長時間的壓迫，易致咽粘膜組織受壓水腫有關[5]。有研究表明，充氣的喉罩可通過壓迫咽喉部的組織如頸動脈球，引起動脈血壓的升高[6]。因此，長時間的手術還是選用氣管插管為好。選用合適的喉罩型號，放置時操作輕巧，避免多次放置，盡量減少喉罩的充氣，從而減少其對口腔的壓力，可有效地降低術后咽痛的發生。在本研究中，喉罩組術后隨訪咽痛、聲音嘶啞的發生率低于氣管插管組。但是喉罩的使用也要注意使用指征，對巨大甲狀腺腫、有明顯氣管移位、可能出現氣管軟化者禁用。

喉罩通氣技術簡便，通氣可靠，對生理和血液動力學影響小，已逐步得到認同。選擇好使用指征，合理的應用，科學嚴密的麻醉管理，在甲狀腺切除手術中的使用是安全可行的，并表現出一定的優越性。

[1]Maltby JR,Beriault MT,Watson NC,et al.LMA-classic and LMAProSeal are effective altenatives to endotracheal intubation for gynecologic laparoscopy[J].Can J Anaesth,2003,50:71-77.

[2]Choyce A,Avidan MS,Harvey A,et al.The cardiovascular response to insertion of the intubating laryngeal mask airway[J].Anaesthesia,2002,57:330-333.

[3]岳云，田鳴.喉罩麻醉理論與實踐[M].北京：人民衛生出版社，2006:407-408.

[4]熊志添，黃河山，許學兵.喉罩在麻醉和氣道管理中的地位[J].中華麻醉學雜志,2002,22(8):508-509.

[5]王世泉.臨床麻醉學精要[M].北京:人民衛生出版社,2007：713-715.

[6]徐茂，丁敏.植入喉罩通氣可能使頸總動脈球的血流減少[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊，1998,19(6):375.