微型鎖定鋼板在掌骨粉碎性骨折中的應(yīng)用

錢 輝 胡 丹

1)江蘇張家港市第一人民醫(yī)院骨科 張家港 215600 2)蘇州市立醫(yī)院(北區(qū))骨科 蘇州 215008

掌骨骨折臨床較常見，對(duì)直接暴力所致的掌骨粉碎性骨折，治療存在一定困難。不論是克氏針還是普通微型鋼板，對(duì)掌骨粉碎骨折很難達(dá)到良好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，不能支持盡早開始的功能鍛煉，從而影響患肢的功能恢復(fù)，影響患者生活質(zhì)量。2011－06—2012－05，我科應(yīng)用微型鎖定鋼板治療14例掌骨粉碎性骨折，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例患者16處掌骨骨折，男10例，女4例;年齡18～52歲，平均36.8歲。左手7例，右手7例，單手2處掌骨骨折2例，單手單處掌骨骨折12例。開放性骨折4例，閉合性骨折10例。掌骨干骨折8處，近側(cè)干骺端骨折5處，遠(yuǎn)側(cè)干骺端骨折3處。

1.2 手術(shù)方法 臂叢或臂叢加靜脈麻醉。麻醉生效后上氣囊止血帶，對(duì)掌骨干、掌骨頸骨折取掌骨旁縱行切口，掌骨基底部骨折取“L”形切口［2］。開放創(chuàng)口可經(jīng)清創(chuàng)后沿掌骨旁切口適當(dāng)延長(zhǎng)，切開伸指肌腱旁筋膜后牽開伸肌腱，少許剝離骨折端背側(cè)的骨膜，顯露骨折并試行復(fù)位，粉碎骨折很難達(dá)到解剖復(fù)位，因此恢復(fù)掌骨長(zhǎng)度，消除成角及旋轉(zhuǎn)后將微型鎖定鋼板置于掌骨的背側(cè)，骨干部采用直型鋼板，掌骨頭、掌骨頸、掌骨基底骨折采用L型或T型鋼板，逐一鉆孔后擰入鎖定螺釘，保證骨折端兩邊各有兩枚螺釘固定。術(shù)后第1天即開始讓患者主動(dòng)活動(dòng)腕、掌、指關(guān)節(jié)，直至恢復(fù)到正常范圍。

2 結(jié)果

本組12例獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，X線檢查骨折均愈合良好，平均愈合時(shí)間7～10周，手部功能按TAM標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，均達(dá)到優(yōu)良效果。未出現(xiàn)鋼板松動(dòng)、斷釘、變形及不良反應(yīng)。

典型病例:患者，女性，39歲，因機(jī)器壓傷致左手第二掌骨粉碎骨折，急診行骨折切開復(fù)位微型鎖定鋼板內(nèi)固定。

圖a 為術(shù)前X線片

圖b 為術(shù)后1月復(fù)查

3 討論

掌骨對(duì)于手功能至關(guān)重要。掌骨短小，分一體兩端，兩端較為粗大，體部狹長(zhǎng)，近遠(yuǎn)端分別與腕骨及指骨相關(guān)節(jié)，掌骨體又是骨間肌的附著點(diǎn)，因此掌骨骨折后成角畸形及所有的旋轉(zhuǎn)畸形都會(huì)造成對(duì)應(yīng)指的功能障礙，必須進(jìn)行糾正。石膏托固定并發(fā)癥較多，如骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)障礙等。因此對(duì)于移位的掌骨骨折，應(yīng)予以手術(shù)內(nèi)固定治療，一般選用克氏針或是微型鋼板［3］。對(duì)掌骨橫形或斜形骨折，交叉克氏針或微型鋼板螺釘內(nèi)固定已能取得較好療效。但對(duì)掌骨的粉碎骨折，傳統(tǒng)的微型鋼板固定存在以下不足:(1)需剝離較多的骨膜用于暴露骨折端及置放鋼板，容易形成死骨造成骨折不愈合。(2)需剝離部分骨間肌，容易影響手指的內(nèi)收與外展功能。(3)掌骨體中間背側(cè)呈棱狀骨脊，鋼板雖經(jīng)塑形，但貼敷性較差，不能很好對(duì)骨折塊加壓。(4)操作復(fù)雜，固定后穩(wěn)定性較差。

采用微型鎖定鋼板能較好的彌補(bǔ)傳統(tǒng)微型鋼板的不足，具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)鎖定螺釘與鎖釘孔構(gòu)成成角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，改變了以往傳統(tǒng)鋼板依靠釘板間的摩擦力來提供穩(wěn)定的模式，具有更好的穩(wěn)定作用，利于術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉。(2)對(duì)于粉碎性骨折固定符合橋接固定原理，充分利用掌骨較粗的兩端進(jìn)行遠(yuǎn)離骨折部位的復(fù)位固定，以保護(hù)骨折局部軟組織的附著。③鎖定鋼板的釘板間鎖定結(jié)構(gòu)，是一種框架結(jié)構(gòu)，鎖定鋼板與骨皮質(zhì)間無(wú)加壓力，故對(duì)骨膜不產(chǎn)生壓力，從而保護(hù)骨膜的血運(yùn)，有利于骨折的愈合［4］。(4)釘板間鎖定固定有較好的鉚合力和抵抗力，釘板斷裂發(fā)生率低。(5)釘板間鎖定結(jié)構(gòu)是一種內(nèi)固定支架彈性固定，在載荷存在的情況下，骨折塊間有應(yīng)力刺激，這種刺激有利于骨折愈合。

我們的體會(huì)是:(1)對(duì)于嚴(yán)重的壓砸傷病例，由于局部軟組織損傷較重，可能有皮膚壞死、感染，雖然為閉合損傷，最好觀察1周左右，待軟組織情況穩(wěn)定后再?zèng)Q定手術(shù)。(2)操作中注意軟組織保護(hù)，尤其是伸肌腱保護(hù)，減少術(shù)后粘連的機(jī)會(huì)。(3)對(duì)于近干骺端的骨折，尤其強(qiáng)調(diào)術(shù)中透視，避免螺釘誤入關(guān)節(jié)腔，影響術(shù)后功能鍛煉。(4)由于手功能的重要性，必須精細(xì)操作，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，掌骨鉆孔力爭(zhēng)一次成功，因?yàn)榉磸?fù)操作或調(diào)整必將影響鎖定螺釘?shù)墓潭ㄐЧ踔劣袝r(shí)還造成醫(yī)源性骨折，給治療及術(shù)后康復(fù)造成困難。

［1］潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定使用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華外科雜志，2000，16:130－135.

［2］趙建國(guó)，王書軍，王成.有限切開微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療掌骨骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2009，2(16):129 －130.

［3］張之棟，周業(yè)金.微創(chuàng)技術(shù)在手部擠壓傷中的應(yīng)用［J］.中國(guó)骨傷，2009，22(1):52 －53.

［4］黃建華，丁潔.四肢管狀骨應(yīng)用鎖定鋼板固定的臨床效果觀察［J］.臨床骨科雜志，2008，7(6):186－188.