動態監測降鈣素原對肝移植患者感染及預后判斷的意義

劉旭華，戚潤鵬

(鄭州人民醫院檢驗科 河南鄭州 450003)

肝移植患者由于本身抗感染能力很低，術后又因應激、免疫抑制等，易使病人發生各個系統的感染，為臨床常見的嚴重并發癥。細菌性感染的發生率可高達50%～60%［1，2］，是影響移植術成功的關鍵因素之一。降鈣素原(Procalcitonina，PCT)健康人血中含量極低，細菌感染后明顯升高，是細菌感染的一個新指標，臨床用于全身炎癥反應和局部細菌感染的協助診斷，顯示出較好的敏感性與特異性［3］。本研究通過動態監測肝移植組術前和術后PCT，探討PCT對肝移植患者感染及預后判斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年3月至2011年12月在鄭州人民醫院肝臟外科進行肝移植的患者63例，其中男53例、女10例，平均年齡(50.97±6.94)歲，術前診斷良性肝病45例，肝惡性腫瘤18例。根據臨床癥狀、實驗室檢查結果，將肝移植組分為非感染組和感染組，非感染組29例，其中男25例、女4例，平均年齡(49.83 ±5.85)歲，感染組34例，其中男28例、女6例，平均年齡(51.94±7.70)歲。感染組的診斷標準:①對有明確感染灶的患者，根據病原微生物檢查陽性結果;②對無明確感染灶，且病原微生物檢查陰性的患者，根據其典型的感染臨床表現和體征。健康對照組收集鄭州人民醫院健康體檢者20例，其中男16例，女4例，平均年齡(50.05±7.16)歲。

1.2 標本收集 在肝移植患者術前1天、術后第1、3、5、7和14天抽取3 ml靜脈血，普通采血管采集后2 h內離心，取血清上機測定。

1.3 試劑及儀器 儀器為德國Roche Elecsys 2010，PCT檢測采用電化學發光免疫法，試劑盒和質控品由德國Roche診斷公司提供，嚴格按說明書進行操作，常規進行室內質控。試劑靈敏度≤0.02 ng/ml，線性0.02～100 ng/ml。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料±s和百分率表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，率的比較采用完全隨機設計兩樣本χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 收集肝移植組患者63例，男53例，女10例，平均年齡(50.97±6.94)歲，其中感染組34例，男28例，女6例，平均年齡(51.94±7.70)歲，非感染組29例，男25例，女4例，平均年齡(49.83±5.85)歲，健康對照組20例，男16例，女4例，平均年齡(50.05±7.16)歲。肝移植組與健康對照組、肝移植組內感染組與非感染組間年齡比較采用t檢驗，性別比較采用χ2檢驗，結果顯示組間年齡、性別差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1，表2。

表1 肝移植組與對照組年齡、性別比較(±s)

表1 肝移植組與對照組年齡、性別比較(±s)

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表2 肝移植患者年齡、性別比較(±s)

表2 肝移植患者年齡、性別比較(±s)

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2.2 肝移植患者術前PCT水平與對照組的比較 肝移植患者術前感染組PCT水平為(2.847±3.246) ng/ml，非感染組PCT水平為(0.121±0.081)ng/ml，健康對照組PCT水平為(0.043±0.018)ng/ml，肝移植患者術前感染組PCT水平和非感染組PCT水平分別與健康對照組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 肝移植患者術前PCT水平與對照組的比較(±s，ng/ml)

表3 肝移植患者術前PCT水平與對照組的比較(±s，ng/ml)

注:t值和P值為與對照組比較。

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2.3 肝移植患者術后各時點PCT測定結果的比較肝移植患者術后血清PCT水平迅速升高，同一時間點合并感染組PCT水平顯著高于非感染組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組均于術后1 d升至高峰，之后持續下降。見表4。

表4 非感染組與合并感染組各時點PCT水平比較(±s，ng/ml)

表4 非感染組與合并感染組各時點PCT水平比較(±s，ng/ml)

注:t值和P值為兩組組間比較;*與術前比較P均＜0.05。

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2.4 感染組兩例多耐藥菌株感染患者PCT波動觀察

病例1為肺部感染，實驗室診斷產ESBL-s大腸埃希菌，病例2導管尖端培養菌株為產β-lac表皮葡萄球菌。兩例患者術后1周內PCT呈持續升高或下降不明顯;依據實驗室藥敏結果調整用藥，感染控制后呈緩慢下降趨勢。見圖1。

圖1 兩例肝移值患者PCT波動圖

3 討論

隨著術后生存率逐年提高，肝移植已成為治療終末期肝病的有效手段，感染則是影響肝移植成功的關鍵因素之一。患者由于術前存在的低免疫力和術后免疫抑制劑的應用使機體抵抗力進一步降低，增加了感染的機會。這些因素常導致各種感染的臨床表現不典型，許多患者常無發熱、全身毒血癥狀等表現;而獲取病原學依據需要一定時間。因而移植后并發感染的診斷成為移植醫師極其棘手的問題，臨床迫切需要一種診斷早期感染的良好指標。既往常用監測感染的指標為C反應蛋白(CRP)。由于多種感染和非感染因素均可引起CRP升高，且要在炎癥過程發生12 h后才能檢測出，因此靈敏度和特異性有限。

PCT是近年來發現的一種用于診斷全身炎癥反應及膿毒血癥的指標，生理情況下由甲狀腺C細胞產生，現已將其歸類為炎癥細胞因子或前炎癥細胞因子［4］。國內報道［5］:PCT對肝移植術后并發感染的診斷敏感性和特異性明顯優于CRP和WBC。表3顯示:肝移植患者術前PCT水平高于正常對照，因可能是肝移植受體術前多處于衰竭狀態，機體存在感染或非感染性炎癥等［6］。因此，臨床移植醫師在判斷患者是否存在細菌感染時要對此加以考慮。

已有資料顯示:健康人血清PCT水平極低，幾乎不能被檢測到;重癥感染患者血清PCT水平成倍升高，全身感染后4 h即可檢測到，6 h急劇上升，并在6～24 h內維持高水平。因此PCT濃度升高可以用于早期判斷是否存在全身細菌感染［7，8］。表4顯示了兩組患者手術前后PCT水平動態變化，可見兩組患者經過手術打擊后PCT均顯著升高。可能的原因:手術時間長、創傷大及免疫抑制劑的應用等，使患者各種免疫機制均有不同程度受損，引起內源性細菌感染和內毒素血癥。兩組比較顯示:感染組PCT升高幅度大于非感染組;感染組患者在控制感染后與非感染組一樣，PCT降至術前水平;與非感染組相比，感染組下降要緩慢，持續時間更長。有研究認為［9］:降鈣素原不僅對評估患者預后有預測意義，也是判斷患者感染輕重程度較好的指標。圖1顯示兩例患者標本實驗室培養菌株為多耐藥株，患者術后PCT均呈升高趨勢。連續觀察可見:調整用藥后PCT開始緩慢下降，在術后10 d左右降至術前水平。與其他患者比較，該二患者延長了ICU監護時間，術后恢復也相應延長。病例1因持續肺部感染而在1周時停用免疫抑制劑致移植肝臟恢復延遲，感染控制后的重新調整免疫抑制劑劑量也使患者延長了住院時間。由此可見，PCT水平持續升高或不降，對肝移植預后有著預測作用。

綜上所述，肝移植患者血清高水平PCT術后早期提示機體可能存在感染，有助于臨床早期做出判斷并采取措施。該研究認為:肝移植患者術后連續監測PCT水平有助于排除術后應激、輸血等導致的非特異升高，使之在感染診斷、治療監控、判斷預后更有效。

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