調強適形放療聯合吉西他濱化療治療局部晚期胰腺癌

陳淅涓，張景偉，陸寓非，劉英強

(河南省腫瘤醫院放療科 河南鄭州 450008)

胰腺癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，發病率呈逐年上升趨勢，早期癥狀隱蔽，85%的患者確診時已病至中晚期。對于T4期(腫瘤已侵及腹腔干或腸系膜上動脈)無法接受根治性手術，但臨床上尚未出現遠處轉移的局部進展期胰腺癌患者，治療通常以放射治療聯合細胞毒化療為主。調強適形放療(IMRT)技術因其能使腫瘤病灶接受高劑量，而周圍正常組織受量極低，在中晚期胰腺癌的放療中廣泛應用。筆者應用調強適形放療聯合吉西他濱治療局部晚期胰腺癌取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21例患者中，男性12例，女性9例，年齡40～72歲，中位年齡53歲。16例經組織病理學檢查證實為胰腺癌。5例根據臨床癥狀，影像學檢查，實驗室檢查獲得診斷。病變位于胰頭部13例，9例伴梗阻性黃疸。胰體尾部8例，按2002AJCC分期Ⅲ期21例(T4任何NM0)，均為局部晚期胰腺癌。全部病例均有消瘦乏力，食欲不振，以及有明顯上腹及腰背部疼痛癥狀，Karnofusky評分＞60分。預計生存期＞3個月。

1.2 放療方法 患者仰臥位，CT掃描定位。以強化CT上表現為低密度病灶和周圍強化邊緣以及胰腺周圍腫大淋巴結勾畫為GTV;GTV的基礎上，向四周外擴0.5 cm為臨床靶體積(clinical targetvolume，CTV);在CTV的基礎上，外放0.5～1.0 cm為PTV。95%的等劑量曲線覆蓋PTV。放射治療劑量和方法:采用6MV X線照射，1.8～2 Gy/次，5次/周，放療劑量50.4～56 Gy/28次/5～6周。

1.3 化療方法 放療開始第1天吉西他濱1 000 mg/ m2，第1、8、15天靜脈滴注，28 d為1周期。同步放化療結束后1個月鞏固化療2～4周期。

1.4 評價標準 放射治療配合吉西他濱化療結束1個月后進行近期療效評價。腫瘤局部情況按WHO實體瘤近期療效評價標準，采用目測劃線法評價疼痛強度，從0到10分表示不痛到劇痛。不良反應按WHO分級標準評價。正常組織急性期反應按美國腫瘤放射治療協作組(RTOG)標準評價。

2 結果

2.1 隨訪 全部患者均順利完成治療計劃，治療結束后的前半年1，3，4，6個月采用B超、CT或MRI(部分患者行PET檢查)及血生化、腫瘤標志物CA19－9等檢查。半年后3個月復查一次，檢查項目同上。全部患者無1例失訪，隨訪率100%。

2.2 近期療效評價 患者治療結束1個月后復查腹部CT或MRI評價腫瘤縮退情況。療效評定按WHO實體腫瘤療效判定標準，以CR+PR計算有效率，其中CR1例，PR11例，SD7例，PD2例，總有效率(CR+PR) 57.14%，局部控制率(CR+PR+SD)90.48%。

2.3 生存率 全組1、2年生存率分別為66.67%、23.85%，中位生存時間18個月。局部復發4例，分別為6個月復發3例，6～12個月復發1例。遠處轉移8例，其中肝轉移4例，肺轉移2例，腹腔淋巴結轉移1例，縱膈淋巴結轉移1例。18例疼痛減輕，疼痛緩解率85.71%。治療前CEA升高15例，CA199升高17例。治療結束時CEA下降7例(1例下降至正常水平)，治療結束時CA199下降9例(1例下降至正常水平)。治療后3例患者黃疸得以消退。

2.4 毒副反應 21例可評價患者中，共完成化療周期數72個，平均3.43個周期，近期反應主要為血液毒性、肝功能損傷及消化道反應等。血液系統反應:白細胞減少Ⅰ度10例，Ⅱ度6例，Ⅲ度3例，Ⅳ度2例;血小板減少Ⅰ度5例，Ⅱ度2例。胃腸道反應:接受治療的患者均有不同程度惡心、嘔吐、食欲減低。惡心、嘔吐多為1～2級，1例為3級腹瀉。肝臟損傷Ⅰ度5例，該部分患者經積極治療后均好轉，未影響治療。見表1。

表1 21例患者放化療的毒副反應

3 討論

胰腺癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，在我國腫瘤相關死亡率中排名第6位，總體5年生存率約1%～3%，近年發病率和死亡率有上升趨勢［1］。手術是胰腺癌最主要的治療手段，但因早期癥狀不明顯，多數患者在確診時已至中晚期可獲根治性切除者不足15%［2］。對于那些無遠處轉移且無法行手術治療的患者則稱為局部晚期胰腺癌(LAPC)［3］。不能手術切除者單獨化療有效率低，常規放療因不良反應的限制，劑量難以提高，因此3D－CRT和調強適形放療(IMRT)技術應用于胰腺癌的治療提高了療效［4］，特別是與化療同步治療提高了局部晚期胰腺癌的中位生存期，緩解疼痛癥狀從而提高了臨床獲益率。Joensuu等［5］研究了放療聯合吉西他濱治療局部晚期胰癌的療效，中位生存期為25個月，2年生存率為55%。同步放化療應用吉西他濱的作用機制可能有:①提高腫瘤細胞的放射敏感性;②抑制腫瘤細胞加速再增殖;③促使腫瘤細胞同步化進入對放療敏感的細胞周期;④減少乏氧細胞的比例;⑤抑制射線亞致死性損傷修復。

鑒于IMRT不僅可改善腫瘤靶區的照射劑量的分布，且可降低對周圍臟器的照射劑量，從而提高了治療的療效比，因此對未經手術切除的局部進展期胰腺癌的放射治療應考慮使用IMRT技術。靶區范圍建議包括臨床影像檢查可見腫瘤外放安全邊界，對未被侵及的淋巴引流區域不行預防性照射。因此，本研究采用調強適形放療聯合吉西他濱化療治療局部晚期胰腺癌，以觀察其療效。本組21例局部晚期胰腺癌病例，全組近期有效率(PR+CR)57.14%(12/21)，局部控制率90.48%，均取得了較好的臨床效果。所有21例患者均有不同程度的腹背部疼痛癥狀，其中18例經治療后癥狀好轉，疼痛緩解率達85.71%。21例患者KPS評分治療后升高者16例，提示調強適形放療聯合吉西他濱化療可明顯改善患者生活質量。另外，調強適形放療聯合吉西他濱化療可使CA19－9下降和黃疸消退。主要不良反應表現為Ⅰ～Ⅱ度的血液系統毒性和胃腸道反應，Ⅲ度不良反應較少，能為大多數患者所耐受，未發生Ⅳ度急性反應。本研究顯示，調強適形放療聯合吉西他濱化療治療局部晚期胰腺癌，在提高局部控制率的同時進一步改善了遠期生存，毒副作用可以耐受，達到了姑息治療的目的，生活質量明顯改善。雖然本研究 1、2年生存率分別為 66.67%、23.85%，中位生存時間18個月，均低于Joensuu的文獻報道，分析可能與病例樣本數量較少以及使用國產吉西他濱化療藥物有關。

綜上所述，調強適形放療聯合吉西他濱治療局部晚期胰腺癌，效果顯著，毒副作用可以耐受，值得臨床推廣。但由于患者數量有限，尚需大量隨機臨床對照試驗進一步證實其可靠性和安全性，以提供最佳的循證醫學證據。

［1］ Guo X，Cui Z.Current diagnosis and treatment of pancreatic cancer in China［J］.Pancreas，2005，31(1):13-22.

［2］ 陸嘉德，張俊，彭承宏.放化療對局部進展期胰腺癌治療價值的再評估［J］.內科理論與實踐，2009，4(1):28-31.

［3］ Maheshwari V，Moser A J.Current management of locally advanced pancreatic cancer［J］.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2005，2 (8):356-364.

［4］ 石梅.腫瘤三維適形調強放射治療的臨床研究與應用［J］.現代腫瘤醫學，2006，14(5):513-515.

［5］ Joensuu T K，Kiviluoto T，KarkkainenP，et al.Phase I-II trial of twice-weekly gemcitabine and concomitant irradiation in patients undergoing pancreaticoduodenectomy with extended lymphadenectomy for locally advanced pancreatic cancer［J］.Int J radiat Oncol Biophys，2004，60(2):444-452.