肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術中國專家共識

肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術中國專家共識組

肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM） 是肥厚型心肌病的一種，因肥厚室間隔造成心室梗阻而得名。目前尚無理想的治療措施，藥物治療為首選。但部分HOCM患者藥物治療效果不佳或不能耐受，這部分患者需要借助非藥物治療方法。非藥物治療方法包括手術和介入治療。經(jīng)皮穿刺腔內間隔心肌消融 術（percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA）是一種介入治療手段，其原理是通過導管注入無水酒精，閉塞冠狀動脈的間隔支，使其支配的肥厚室間隔心肌缺血、壞死、變薄、收縮力下降，使心室流出道梗阻消失或減輕，從而改善HOCM患者的臨床癥狀[1]。

PTSMA首先于1995年由Sigwart在Lancet報道，由于創(chuàng)傷小、操作方便，這種技術現(xiàn)已在世界范圍廣泛開展。

1 PTSMA發(fā)展及應用

1981年，Waller等[2]報告1例17歲女性HOCM患者，13年后發(fā)生室間隔心肌梗死，此后胸骨旁雜音消失，超聲心動圖顯示室間隔厚度變薄（由23 mm降至15 mm），左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）增寬。1983年Sigwart等[3]，1994年Gietzen等[4]發(fā)現(xiàn)，用類似經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）選擇性阻塞前降支發(fā)出的第一間隔支，可緩解HOCM的LVOT梗 阻[3-4]。1995年，Sigwart等[5]報道應用PTSMA成功治療3例HOCM患者，并隨訪1年，臨床癥狀明顯好轉。之后，PTSMA技術在世界各地開展，檢索Pub Med，15年（1995-2010年）內涉及室間隔酒精消融治療的HOCM文獻700余篇。

國內，1998年趙林陽等[6]首次報道應用PTSMA治療1例HOCM，隨后遼寧省人民醫(yī)院等近30家單位先后開展了此項技術，至2001年全國PTSMA總手術例數(shù)已達150例，居亞太之首。同年，由中華醫(yī)學會、中華心血管病雜志編委會組織高潤霖、李占全等專家共同制定我國經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術治療的參考意見[7]。經(jīng)過十多年的歷程，伴隨PTSMA技術的提高，目前PTSMA已在20個省市自治區(qū)近百家醫(yī)院開展。

2 PTSMA療效及安全性評價

德國Seggewiss等[8]早期進行了當時世界最大樣本PTSMA（241例）療效及安全的觀察，對比術前和術后3個月、1年和2年的左心室流出道壓力階差（left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTG）和心功能變化。結果顯示，LVOTG隨著時間的推移進一步下降，心功能改善，運動時間及耐力也逐漸增加。Alam等[9]薈萃分析1996-2005年已發(fā)表的42個研究，入選PTSMA患者2959例，隨訪觀察1.5～43.2（12.7±0.3）個 月。 發(fā) 現(xiàn)PTSMA可使LVOTG持續(xù)下降，肥厚間隔變薄，HOCM患者的癥狀和心功能改善，運動耐力提高，30 d平均死亡率1.5%，遠期死亡率0.5%。其他并發(fā)癥：心室顫動2.2%，左前降支（LAD）閉塞1.8%，Ⅲ度房室傳導阻滯（Ⅲ° atrioventricular block，Ⅲ° AVB）置入永久性起搏器10.5%，心包積液0.6%。2003年，ACC/ ESC “肥厚型心肌病專家共識”中比較分析了PTSMA與外科間隔心肌切除術（myocardial myectomy，MM）療效及安全性。結果顯示，PTSMA可以改善HOCM患者的臨床癥狀，降低LVOTG，是藥物治療難以改善癥狀的HOCM患者的一種有效治療方法[10]。

2007年，德國Seggewiss等[11]又報道了PTSMA的長期隨訪結果。對100例PTSMA患者術后3個月、1年和8年進行了隨訪，發(fā)現(xiàn)心功能NYHA分級由術前2.8±0.6降至1.4±0.6、1.5±0.6和1.6±0.7（P＜0.0001）。無創(chuàng)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)LVOTG進行性降低，室間隔厚度減小，運動耐力提高。

2009年，Alam等[12]薈萃分析了5項PTSMA與MM的對比研究，共觀察了351例患者，其中183例為PTSMA患者，168例為MM患者。PTSMA組隨訪觀察時間3.0～27.7個月，MM組3.0～45.6個月。結果兩組心功能均改善，靜息LVOTG均可下降至＜20 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），但MM組較PTSMA組下降更明顯（P＜0.001）。住院死亡率兩組間差異無統(tǒng)計學意義，但PTSMA組因Ⅲ°AVB置入永久性起搏器者多于MM組（P=0.04）。2010年，Agarwal等[13]薈萃分析了12項PTSMA與MM研究，顯示在近期及遠期死亡率、心功能、室性心律失常和術后復發(fā)及二尖瓣反流等方面，兩者間差異無統(tǒng)計學意義，但消融后發(fā)生右束支阻滯需置入永久起搏器的風險高于MM，PTSMA可使LVOTG下降，但少于MM。

2010年，世界首家報道此項技術的英國皇家布魯頓醫(yī)院報道了最早接受PTSMA治療的12例HOCM患者10年隨訪結果，發(fā)現(xiàn)LVOTG下降維持超過10年。在126個月隨訪時，LVOTG由術前70 mm Hg降至中位數(shù)3 mm Hg（P＜0.01）。2例患者接受了再次PTSMA，2例患者于術后91和102個月猝死，心功能NYHA分級在術前為2.7±0.6，術后10年隨訪降至1（P＜0.01），患者癥狀長期改善。此項具有歷史意義的小隊列研究證實，PTSMA可長期改善HOCM患者的癥狀及血液動力學[14]。

2010年，Leonardi等[15]薈萃分析了19個PTSMA研究，涉及患者2207例，8個MM研究，涉及患者1887例。發(fā)現(xiàn)兩者術后全因死亡率和猝死率均降低，無差異。校正患者基線后，PTSMA與MM比較，發(fā)生全因死亡和猝死的可能性更低。

2001年，國內報道了26例PTSMA治療HOCM近期療效觀察。結果顯示，PTSMA能顯著降低LVOTG，近期療效可靠[16]。2003年，國內報道了119例PTSMA術后3.5年的隨訪結果，術前與術后平均靜息LVOTG顯著下降，LVOTG寬度增加，心功能提高。患者術后無頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動過速及其他惡性心律失常發(fā)生[17]。我國PTSMA注冊資料顯示，2009年2月至2010年8月期間全國PTSMA 286例，手術成功率達82.9%，嚴重不良反應1.4%，未見死亡報道。目前國內PTSMA術后即刻至2年的文獻較多，2～5年隨訪的文獻查有9篇，＞5年鮮見報道。現(xiàn)有資料顯示，PTSMA是一種非藥物治療HOCM有效安全的方法，與外科手術對比，兩種治療方法的死亡率與癥狀改善程度差異無統(tǒng)計學意義。

3 PTSMA的適應證及禁忌證

3.1 PTSMA適應證 掌握好適應證是規(guī)范開展PTSMA的關鍵，具體適應證見表1。

3.2 PTSMA禁忌證 ①肥厚型非梗阻性心肌病；②合并需同時進行心臟外科手術的疾病，如嚴重二尖瓣病變、冠狀動脈多支病變等；③室間隔彌漫性明顯增厚；④終末期心力衰竭。

年齡雖無限制，但原則上對年幼及高齡患者應慎重，權衡利弊后決定是否行PTSMA治療。由于PTSMA術后右束支傳導阻滯發(fā)生率高，術前已存在完全性左束支傳導阻滯者多數(shù)會面臨Ⅲ°AVB并發(fā)癥，需置入永久性心臟起搏器，所以行PTSMA要慎重。

表1 PTSMA適應證

4 PTSMA操作

術前準備同一般心血管病介入性治療，常規(guī)行左、右冠狀動脈造影。造影時，可以選擇右前斜位和后前位加頭位，充分暴露基底部的間隔支動脈。擬消融的間隔支血管多數(shù)起源于LAD，以近段、近中段為佳，一般不超過LAD中段，走行為前上至后下方向。造影結束后測定LVOTG：①單導管技術：用端孔導管在左心室與主動脈間連續(xù)測壓，獲得連續(xù)壓力曲線，測量LVOTG。②雙導管技術：經(jīng)一通路送端孔導管于主動脈瓣上，經(jīng)另一通路送豬尾型端孔導管置入左心室心尖部，同步測量主動脈根部及左心室腔內壓力曲線，在無主動脈瓣疾病時，其壓差即為LVOTG。

靜息LVOTG＜50 mm Hg時，需測量激發(fā)LVOTG。測量方法：（1）瓦氏動作。（2）早搏刺激法：建議采用固定聯(lián)律間期單個早搏刺激，根據(jù)心率確定聯(lián)律間期，RS1聯(lián)律間期應在易損期外。也可用導管刺激產生單個室性早搏，測量室性早搏后第一個竇性心搏的LVOTG。為測量準確，間隔數(shù)分鐘可重復操作。（3）藥物刺激法：①多巴酚丁胺激發(fā)試驗：以5 μg·min-1·kg-1為起始劑量靜脈泵入多巴酚丁胺，每隔5 min增加 5 μg·min-1·kg-1，最 大 劑量 20 μg·min-1·kg-1。每次劑量泵入2 min后進行超聲心動圖或導管檢查，LVOTG＞70 mm Hg為陽性。②異丙腎上腺素激發(fā)試驗：2‰異丙腎上腺素靜滴，當心率增加30%以上時進行超聲心動圖或異管檢查，LVOTG＞70 mm Hg為陽性。應注意，測量激發(fā)LVOTG有潛在的風險，應用要慎重。

PTSMA方法：置入臨時起搏電極至右心室心尖部，調試臨時起搏器工作良好，備用。肝素50～100 IU/kg，使活化凝血時間（ACT）達到250～300 s，防止血栓形成。用左冠狀動脈導引導管和置于左心室的豬尾型導管持續(xù)監(jiān)測LVOTG，送入0.014英寸導引導絲至擬消融的間隔支動脈，根據(jù)該間隔支血管粗細、大小選擇合適直徑、長度的Over The Wire（OTW）球囊，沿導絲將其送至間隔支動脈近端。在選擇球囊直徑前，建議根據(jù)血壓情況，先經(jīng)導引導管向冠狀動脈內注入硝酸甘油100～200μg，以擴張冠狀動脈，防止選擇球囊直徑偏小。加壓擴張球囊封堵擬消融的間隔支動脈，通過球囊中心腔快速注射造影劑1～3 ml，行超選擇性間隔支血管造影，了解局部血管供應區(qū)域，排除該間隔支至前降支或右冠狀動脈的側支循環(huán)。用生理鹽水5～10 ml經(jīng)球囊中心腔清除造影劑后，建議盡可能采用心肌聲學造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）。經(jīng)球囊中心腔快速注射心肌聲學造影劑六氟化硫微泡（商品名：聲諾維）1～2 ml，在經(jīng)胸超聲心動圖監(jiān)測下完成MCE，確定擬消融血管與肥厚梗阻區(qū)域的匹配關系，若MCE確定擬消融的間隔支動脈支配肥厚梗阻的基底部室間隔，即可確定為消融靶血管。另外，球囊封堵10～15 min后，患者心臟聽診雜音明確減輕和導管測壓LVOTG下降，也是確定消融靶血管的一種方法。