雙向轉診“下轉難”現象的原因及對策分析

陳 琴，雷光和，肖俊輝，劉瑞明

（廣東醫學院人文與管理學院，廣東 東莞 523808）

雙向轉診的提出是為了形成社區衛生機構和上級醫院之間的分級診療，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，為群眾提供便捷、低成本的基本醫療衛生服務。早在1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中提出，要建立“雙向轉診”制度，2009年《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。

隨著新醫改政策推進，基層衛生資源配置得到了充實，但是并沒有改變大醫院看病難、社區衛生服務機構服務量小的現狀，雙向轉診實際操作中也遠未達到實現患者、社區和醫院多贏的目標，尤其是雙向轉診中“下轉難”現象極為普遍，筆者將針對雙向轉診“下轉難”現象進行分析并提出建議。

1 雙向轉診“下轉難”的原因

1.1 供方原因

1.1.1 社區衛生服務機構資源缺乏

社區衛生服務機構面臨人員、技術水平、醫療設備和藥品不足等資源缺乏問題，相比之下，大醫院擁有高水平的技術人員、先進的診療設備和良好的就醫環境，事實上在我國大醫院已壟斷了醫療服務市場。在尚無法律法規或第三方約束的前提下，上級醫院擔心因社區技術力量不足或者缺醫少藥使下轉的患者無法得到良好治療或康復服務，更擔心發生醫療糾紛產生連帶責任[1]。所以，社區衛生服務機構資源缺乏是不利于患者下轉到社區機構的一個重要原因。

1.1.2 上級醫院存在截留患者的動機

作為供方的社區衛生服務機構、上級醫院在市場上為獨立的利益主體，其收益的大小往往取決于服務量的多少，各供方之間是競爭和爭奪市場的關系。這種情況下，社區對急重癥患者，由于無法進行診治，為了回避可能產生的醫療風險會主動將患者轉往上級醫院，但是上級醫院并不會積極主動將非重癥患者或康復期患者轉往社區。雖然理論上對不同級別醫療機構的功能和職責進行了劃分，但是除非病人特別要求，大醫院并不愿意將康復期病人轉往社區。

1.2 需方原因

1.2.1 “就高不就低”的就醫心理和習慣

就醫行為本身有就高的趨勢，在我國由于缺乏制度制約，居民已經形成“就高不就低”的就醫心理和習慣。居民對高層次高質量醫療服務需求量大，同時認為大醫院提供的是高質量的服務，盡管大醫院的等待時間長、收費高。主要因為居民對社區衛生服務機構不信任，擔心社區醫生診斷不當而延誤病情，并導致更高的醫療費用。近些年，政府增加了對社區醫院的投入，社區機構硬件得以改善，政策上社區首診制度和引導居民基層就醫的大方向已經確定，但是居民的就醫習慣和就醫觀點不會在短時間發生改變。

1.2.2 居民對社區衛生服務機構不甚了解

有調查顯示，深圳市常住居民和流動居民對社康中心知曉率分別為 87.73% 、74.55%，但是大部分居民只是知道社康中心的具體位置，對于社康中心的具體名稱和服務內容的知曉率均比較低，僅 1.37%知曉社康中心電話號碼。從社區居民了解社康中心的途徑來看，高達91.51%的居民表示是“自己路過看到的”，而通過“社區宣傳欄”、“社康中心宣傳手冊”兩種途徑了解到的比例均比較低，分別僅占23.82%、9.81%[2]。由于不了解，不知道社區衛生服務機構能提供哪些衛生服務，所以不會將社區衛生服務機構作為就醫的優先選擇，不會要求甚至反對上級醫院將自己轉回社區。

1.3 政策原因

社區首診和雙向轉診的分級診療方式是未來發展方向，目前并沒有作為強制性政策實施。醫療保險政策只是對發生的醫療費用報銷比例采取不同級別醫療機構有差別報銷，通過費用機制引導居民基層就醫，因而政策上并不是強制執行，對上級醫院在什么情況下必須將患者轉回社區也沒有明確規定，因此政策上對上級醫院或是患者本人的約束力很小。當然，在條件不成熟的情況下，如果強制實施會引起各方不滿意。

1.4 社會認識原因

社區作為城市社會中一種新的社會基本組織形態逐漸被居民認同和接受，當居民由“單位人”轉變成為“社會人”之后，加強社區建設，努力改善居民生活社區的服務和管理功能，增強居民對社區的歸屬感和認同感非常重要[3]。社區歸屬感是指居民對本社區地域和人群集合體的認同、喜愛和依戀等心理感覺。社區衛生服務是社區服務中的一種最基本的、普遍的服務，是社區建設的重要組成部分。

雖然社區衛生服務建設已有十幾年時間，但社區衛生服務還沒有完全深入社區居民的生活，社區居民對社區衛生服務的參與性不強，對社區衛生服務機構的依賴和認同很有限。社區居民更關注社區的安全、環境衛生、文體活動、生活設施等，對社區衛生服務機構或社區衛生服務的關注度不高，也就是居民對本社區衛生服務機構的認同、喜愛和依戀等心理還沒有建立起來。與此同時，全社會包括社區衛生服務機構、上級醫院、社會保險機構、衛生行政部門、社區等各方的認識也不到位，還不能做到將社區衛生服務機構本來應該承擔的“預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務”六位一體功能交由社區衛生服務機構。社區衛生服務機構真正落實其功能，促使雙向轉診得以落實，需要社會各部門形成正確認識和營造基本健康問題社區解決的社會氛圍，但目前還未形成。

2 實現雙向轉診下轉暢通的對策

2.1 從供方角度

2.1.1 解決供方之間的利益沖突

我國社區衛生服務機構有政府舉辦、社會辦、醫院辦等各種不同模式。研究表明，醫院辦醫院管模式由于利益沖突較小，渠道較暢通，雙向轉診開展較好[4]。但是現實的情況不可能各地都推行此種模式，因此各地應結合實際情況探討組建醫療聯合體或者醫療集團，形成真正意義上的一家人，避免爭病源，聯合體或者集團一體化水平越高，范圍越廣，成員間經濟利益對立性也就越低[5]。組建醫療聯合體或者醫療集團后，通過集團化的經營，降低服務成本，提高效率，上級醫院會積極主動幫助社區機構完善服務，兩者間不再存在轉診過程帶來的利益沖突。

2.1.2 完善社區衛生服務資源

只有完善基層衛生機構的軟件、硬件資源，才能讓上級醫院放心將患者轉回社區，也才能讓患者安心在社區接受衛生服務。在與上級醫院形成聯合體或者開展集團化管理后，上級醫院與社區衛生服務機構的利益一致，社區衛生服務機構的資源的配置，除了政府增加投入，完全可以借助上級醫院的支持，將上級醫院的部分職能剝離到社區衛生服務機構，相應的硬件資源配置到社區。在保證待遇不變的前提下，動員部分優秀的衛生人才到社區衛生服務機構工作，同時，社區衛生服務機構還需要新聘、培養以全科醫師為重點的，包括中醫藥人才、公共衛生醫師、全科護士等專業衛生技術人才。

2.1.3 形成通暢的轉診通道

建立基層醫療機構與上級醫院雙向轉診制度和標準，要求醫務人員熟知轉診原則和轉診指征。社區衛生服務機構與上級醫院之間檢查結果互認，避免重復檢查，有條件的地方，社區衛生服務機構與上級醫院應開展聯網運作，通過網絡建立預約轉診服務[6]。

2.2 從需方角度

2.2.1 增進居民對社區衛生服務的了解

即使在制度上、政策上和通道上都不存在轉診障礙，但如果居民不了解和接受社區衛生服務，那么社區衛生服務建設也只是政府一廂情愿，居民甚至不理解為何大量建設社區衛生服務機構，因為部分居民并不指望將社區衛生服務作為首診及康復服務提供者。需要采取各種宣傳措施，增進居民對社區衛生服務機構的認識，了解社區衛生服務機構提供的主要服務內容，幫助居民正確認識社區首診、雙向轉診給居民帶來的便利和服務的保障，逐漸增加居民對社區衛生服務機構的認可度，并形成好口碑。

2.2.2 動員社區居民參與社區衛生服務

通過給社區居民建立健康檔案，針對婦女、兒童、老年人和慢病患者開展健康教育活動等，鼓勵社區居民參與社區衛生服務，在活動過程中獲得有對生活或病患有指導作用的各種健康信息，醫務人員與社區居民之間建立鄰居、朋友般的親切關系，最終建立社區醫務人員與社區居民間良好的新型醫患關系。通過社區衛生服務機構的服務，使社區居民逐漸對社區衛生服務機構產生依賴，并積極參與社區衛生服務。

2.3 從政策角度

一方面可以完善醫療保險支付方式，在醫院和社區形成聯合體或者集團發展的情況下，實施總額預付、按病種付費或多種方式結合的預付制改革，激勵聯合體或集團在提高服務質量的同時關注衛生服務成本的降低，激勵雙向轉診下轉的通暢。另一方面，在條件成熟的情況下，政策上明確規定哪些情況必須嚴格執行社區首診，同時明確規定哪些情況下上級醫院必須將康復期患者轉回社區，真正從政策上對雙向轉診進行約束。

2.4 從全社會認識角度

要使雙向轉診特別是下轉得以順利實施需要全社會都有正確的認識，普遍形成社區居民基本健康問題主要依靠社區衛生服務機構解決的發展思路。隨著人口老齡化和慢性病患者的增加，維護居民健康問題不應該僅僅依靠大醫院，否則“看病難，看病貴”問題不能得到解決，也違背新醫改的總體目標。因此，在社區建設中必須增強社區衛生服務功能，通過社區衛生服務降低衛生服務成本，就近解決居民的健康問題，同時建立起社區醫護人員和患者間的鄰里般的、親友般的新型醫患關系。當然，全社會認識的轉變需要政府和相關主體的努力和配合。

首先，政府在社區衛生服務建設上應發揮積極作用，衛生行政部門對社區衛生服務機構進行統一規劃、建設和管理，財政上給予社區衛生服務機構更多傾斜，盡快幫助社區衛生服務機構擺脫不值得信任的陰影。其次，衛生服務提供者認識并接受各自在衛生服務提供中的職責和分工，上級醫院和社區衛生服務機構就社區衛生服務內容包括“預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務”達成共識，將相關服務全部或部分剝離給社區衛生服務機構，社區衛生服務機構與上級醫院之間建立伙伴關系，功能上相互補充，減少不必要的重復和競爭。再次，居民應建立健康問題首選社區衛生服務機構的觀念，與社區衛生服務機構保持長期連續性的親密關系，并積極參與社區衛生服務機構的活動，在保護個人和家人健康方面發揮主動性。因為無論中國過去的經驗，還是其他國家的經驗都表明，將消費者視為被動的服務接受者，是很難取得良好的成效，特別是當居民需要長期連續性的保健服務時[7]。通過各方努力，實現全社會認識的大轉變，最終實現全社會將在社區接受衛生服務或康復回社區視為一件非常正常且樂意的事情，因為在社區能得到便利、優質、高效和舒適的服務。

[1] 田浩然,張祖平.實施醫院與社區衛生服務機構間雙向轉診的難點分析[J].中國衛生質量管理,2011,(19):110.

[2] 羅國淮,余海蓉,甘昕鑫.社康中心“吃不飽”面面觀[N].深圳特區報,2010-4-14(5).

[3] 蔣作君.發展城市社區衛生服務事業 努力解決“看病難、看病貴”問題[J].求是,2005,(5):55-57.

[4] 羅楨妮,劉 侃,姚 瑤,等.三種模式下城市醫院與社區衛生服務機構雙向轉診的認知調查與分析[J].中國衛生質量管理,2011,(9):104-107.

[5] 李 紅,甘筱青.基于醫院集團的雙向轉診“下轉難 "現象研究[J].中國衛生事業管理,2011,(2):95-97.

[6] 江捍平,羅樂懸,張英姬.深圳市社區健康服務中心與醫院良性互動機制構建的現狀與對策分析[J].中國全科醫學,2009,(9):1646-1648.

[7] Crowley P, Drinkwater C. Partnership with patients. Local communities have role in influencing health police[J].BMJ,2000,320(7227):117.