腦出血開顱血腫清除術中自體顱骨成形術的研究

藺 儉，楊曉黎

（張掖市人民醫院，甘肅 張掖 734000）

高血壓性腦出血是一種常見病、多發病，約占全部腦卒中病人中的10%。多見于中老年人，男性稍多于女性，絕大部分發病急遽，進展急速，來勢險惡，其病死率和致殘率均很高。目前仍沒有特別有效的方法預防其發生，且治療方法也未達成共識，對于手術時機的選擇和手術方法等觀點不一。我院近兩年來應用開顱血腫清除術，術中自體顱骨成型術治療高血壓腦出血46例，效果良好，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

46例患者中男27例，女19例，年齡48～72歲，平均58.4歲；其中39例有明確高血壓病史（占84.78%），無規律服藥史；7例無高血壓病史。

1.2 術前臨床病情分級

入院時血壓150～220/90～130 mmHg，術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）：9～12分者34例，6～8分者12例。

1.3 頭顱CT 檢查

基底節區出血35例（其中14例破入腦室）；丘腦出血3例，顳葉出血5例；頂枕葉出血3例。根據多田氏公式計算出血量：50～80 mL 者21例，80 mL 以上者25例，平均出血66 mL。

1.4 手術時間

出血至手術時間≤6 h 者20例，7～24 h 者26例。

1.5 手術方法

所有病例均在全麻下進行。對于幕上血腫50～80 ml，無瞳孔散大的患者及小腦出血患者，早期或超早期（出血后7小時內）在全麻下行開顱血腫清除術。自側裂分開腦組織至血腫腔，或自離血腫最近處或啞區用窄腦壓板分開腦組織至血腫腔。盡可能多清除血腫，顯微鏡下徹底止血，創面貼止血紗布，硬膜下置引流管。對附壁小血腫塊，不要求強行清除。血腫清除后如腦組織塌陷，腦水腫較輕，估計術后經脫水治療能平穩度過腦水腫高峰期者，可行顱骨修補。對于幕上血腫超過80 ml、瞳孔散大的患者，早期或超早期（出血后7小時內）在全麻下行開顱血腫清除并去骨板減壓術。自離血腫最近處或啞區用窄腦壓板分開腦組織至血腫腔，完全清除或大部分清除血腫。顯微鏡下徹底止血，創面貼止血紗布，放置引流管。如血腫破入腦室，并行腦室外引流手術。如果患者為年齡超過65歲的患者，因腦組織萎縮，腦水腫較輕，術中行顱骨修補。

2 結果

術后次日復查CT，血腫完全清除31例，大部分清除11例；4例發現再出血，其中3例行二次手術清除血腫并去骨瓣減壓，一例自動出院；術后隨訪36例，隨訪時間1～18個月。術后病人恢復情況按日常生活能力分級法（ADL）分級：Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可以獨立生活；Ⅲ級：需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級：臥床，但保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級為治愈；Ⅳ級為有效；Ⅴ級與死亡為無效。Ⅰ級5例，Ⅱ級23例，Ⅲ級13例，Ⅳ級3例，死亡兩例（一例自動出院后死亡，一例合并肺部感染死于多器官功能衰竭）。

3 討論

腦出血后患者的病理生理改變包括血腫形成、血腫擴大、出血后水腫3個階段。急性的小動脈破裂出血通常在20～30 min后形成血腫出現占位效應。部分患者在發病后一小時或之后血腫仍擴大，主要原因可能是破裂血管持續出血或再出血。約2/3的病例出血在兩小時內停止。6～7小時后血腫周圍開始出現血清滲出及周圍腦組織的水腫而引起顱內壓增高[1]。因此，在腦出血后早期，甚至在超早期手術清除血腫，可以迅速解除血腫對周圍腦組織的壓迫，使受擠壓的腦組織復位，從而改善局部血液循環，減輕腦缺血及腦水腫。另外，血腫在凝固和液化分解過程中釋放炎性介質，加重繼發性損傷，導致不可逆性損害。高血壓腦出血采用手術治療盡早清除血腫，不僅可緩解占位效應，還可解除神經毒性物質引起的腦組織繼發性損害[2]。重度腦出血可導致重癥肺炎、應激性潰瘍或多器官功能衰竭等嚴重并發癥。因此，在這些并發癥出現之前早期手術清除血腫會收到良好效果。如果錯過手術時機，等并發癥出現后手術可能會顧此失彼，包括手術的耐受、藥物的選擇及術后的康復都無法得到保證[3]。以往的觀點認為，高血壓腦出血開顱手術不主張行顱骨成形術。主要考慮腦出血后因血腫壓迫腦組織引起繼發性腦水腫以及手術損傷造成腦水腫，會導致顱內高壓。所以，主張去骨瓣減壓，待腦水腫消失，病情恢復后10個月至一年硬腦膜修復后再次行顱骨成形術。這造成腦出血患者行開顱血腫清除術后，至少還需接受一次顱骨成形術，無形中給患者造成不必要的經濟負擔。而且，顱骨成形術所用材料不是人體自身的材料，部分患者有排異反應，術后需再次去除成形顱骨板，使患者腦組織失去一個非常重要的保護。以往行去骨瓣減壓術的患者，術后早期腦組織從骨窗疝出，因腦組織移位以及骨緣壓迫形成次損傷，造成恢復困難。而且，在恢復期因去骨瓣處壓力低于正常顱壓，易造成對側硬膜下積液及縱裂分離積液。本組行顱骨修補的患者因減少了腦組織的移位及骨緣對腦組織的壓迫，且因行顱骨修補，恢復期兩側顱內壓無明顯差異，利于患者后期恢復。故恢復良好，且無一例形成對側積液及縱裂分離積液。

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社，2004.

[2]葉偉，楊立莊，王洪軍，等.開顱血腫清除術與血腫碎吸術治療高血壓腦出血的研究[J].中華神經外科疾病研究雜志，2006，5（3）:265-266.

[3]王海東，零達尚，馬永會，等.腦內窺鏡下手術清除鑄型腦室內出血[J].中華神經外科疾病研究雜志，2009，9（2）：169-170.■