臨床醫學生循證醫學教學改革的探索性研究

郜文秀，張桂娣，戴朝福，周麗珍

（韶關學院醫學院，廣東 韶關 512026）

醫學界認為，循證醫學（Evidence—Based Medicine，EBM）是20世紀90年代醫學界最炙手可熱的話題。媒體稱它是一項震蕩世界的構想，一場發生在醫學實踐領域的革命，正如抗生素的發現對醫學的沖擊一樣。它正在徹底改變著沿襲千年的醫學實踐模式，使臨床醫學從以醫生個人經驗為主體的所謂經驗模式走向以醫生群體積累的最佳證據為基礎的新模式[1～2]。

循證醫學的目的在于不斷地提高臨床醫療質量和醫學人才的素質，并促進臨床醫學的發展，從而更有效地為患者服務并保障人民的健康。因此，有必要對臨床本科生進行EBM 教學已經是不爭的事實[3]。如何教好EBM 對于醫學教育工作者來說無疑是一個挑戰，也是同行討論的熱點。我國雖然在四川大學率先開設循證醫學課程后，也陸續有不少學校將EBM 納入本科生和研究生課程，但相關方面研究報道不多。因此，本文針對我校學生的特點和課程安排，對EBM的教學時間和教學方法進行研究，為以后臨床本科生更好地學習EBM 提供較好的理論依據。

1 對象和方法

1.1 對象

選取本校2006級臨床本科班和2008級臨床本科班全體學生為研究對象。在2006級臨床本科班收回有效問卷50份，在2008級臨床本科班收回有效問卷62份，共112份。對2006級臨床本科班在傳統教學的基礎上加以以問題為基礎（Problem-Based Learning，PBL）的小組討論法，2008級本科班主要采用傳統的講授法。

1.2 方法

1.2.1 開課時間的設置 按照教務科下達的任務，2006級臨床本科班和2008級臨床本科班同時開設循證醫學課程，分別為第十學期和第六學期。結合我國、我校循證醫學實際開課情況，調查學生對本門課程開課時間的建議，分別設有低年級、實習前一學期、實習期間、實習后4個時間段。

1.2.2 采用的教學方法 結合我國、我校臨床醫學教學的實際情況，參考國內外教改經驗，將以問題為基礎的教學法和傳統教學法相結合。充分發揮兩者的優勢，相互彌補不足，在教學大綱的指導下進行授課。

1.2.3 實驗步驟 （1）對2006級臨床本科班進行分組，8～12人為一組；（2）給出案例，讓學生根據患者的具體病史、體征、檢查結果提出需解決的問題；（3）檢索查尋現有的最好臨床研究證據；（4）評價研究證據的真實性和臨床重要性；（5）結合患者的具體情況和學生自己的臨床專業知識，歸納總結，并在學習小組討論。由于時間原因，教學中根據教學內容共安排了3次以問題為基礎的小組討論，每3周討論一次。第一輪在教師指導下進行。以后兩輪由學生自行組織，教師提供輔導。

1.2.4 評價指標（1）期末考試成績；（2）授課結束后，由所有學生填寫無記名問卷調查表，對調查項目按“優、良、中、差”4級評分。

1.2.5統計學方法 主要計算構成比，采用SPSS 11.0 進行卡方檢驗，檢驗水準為0.05。

2 結果

2.1 期末考試成績分析

2006級臨床本科班平均成績為（87.11 ±2.95）分，2008級臨床本科班平均成績為（86.05 ±3.01）分，兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 開課時間的調查情況

調查結果顯示，希望在臨床實習前一學期開展循證醫學課程的2006級臨床本科班占60.00%，2008級臨床本科班占46.77%，合計52.68%（見表1）。

表1 對2006級和2008級臨床本科生循證醫學開課時間的調查[n（%）]

2.3 教學方法的調查情況

調查結果顯示，2006級和2008級臨床本科班學生在對教學內容的興趣、知識掌握程度和查閱文獻能力方面有顯著性差異，在對教學方法是否滿意、自學能力、語言表達能力和解決、分析問題能力是否提高方面無顯著性差異（見表2）。

表2 2006級和2008級臨床本科班教學效果的比較情況

3 討論

3.1 開課時間的研究

有作者認為在低年級學生中介紹循證醫學的原則可以鼓勵學生批判性地考慮其未來在臨床輪轉時所進行的治療和臨床決策，并且可以激勵學生學習目前現有的課程[4]。而在進臨床實習前或實習期間開設EBM，可以促進學生在實習期間經常運用循證技巧，閱讀期刊文獻的頻率比以前大為增加（結果有顯著性差異）[5]。

本文調查顯示，臨床醫學生在學完循證醫學課程后，52.68%的學生認為在臨床實習前一個學期開設循證醫學較好。因為相關的一些基礎課比如衛生統計學和臨床流行病學已經學完，而且相應的專業課也基本學完。這樣不僅有助于學生更好更深地理解問題，促進討論學習。而且對于未來的醫務工作者“循證”思維的培養有很重要的作用。當然，也有贊成在實習期間和實習后回校開展的學生，但比例比較低。本調查結果為教務科在以后設置該課程的開課時間方面可以提供一定的參考依據。

3.2 教學方法的效果研究

EBM 教學的主要目的是讓學生掌握EBM的技能。EBM 技能不是通過幾次講座就可以掌握的，需要不斷地討論和強化。國內外[6]常采用講授、以問題為基礎（probLem-Based Learning，PBL）的小組討論、小組學習（team-learning）、雜志俱樂部（journal club）等方式進行教學。鑒于我校的教學條件和課時的限制，主要在教學中實施了講授和PBL教學法。調查顯示，以PBL法教學為主的2006級臨床本科班和以傳統教授法為主的2008級臨床本科班雖然在期末考試成績方面無顯著性差異，但在對循證醫學的學習興趣、對知識的掌握程度和查閱文獻能力方面有顯著性差異（P＜0.05）。說明兩種教學方法雖然對學生考試的作用沒有很大區別，但從結果可以看出PBL法能更好地激發學生的學習興趣。通過對問題的閱讀和討論可以增強對知識的理解和掌握程度，同時也能夠鍛煉學生主動閱讀相關期刊文獻的能力和頻率，為以后的臨床實踐提供扎實的理論基礎和技術水平。另外，學生對兩種教學方法滿意度的調查沒有顯著性差異。學生認為不同教學方法各有優缺點。傳統的講授法可以讓學生感覺到知識內容更為系統化、條理化。PBL教學法雖然可以調動學生的學習興趣和加深對知識的理解等優點，但學生感覺到學習負擔很重，而且解決問題、查閱文獻的來源有限，與教材所編內容相距較遠。

[1]李立明.流行病學[M].北京：人民衛生出版社，1992.

[2]趙樹仲.循證醫學的方法學啟示和倫理學價值[J].中國醫學倫理學,2009（6）:11-12.

[3]王吉耀.循證醫學與臨床實踐[M].北京：科學出版社，2002.

[4]Malathi Srinivasan，Michael Weiner，Philip P.Breitfeld，et a1.Early Introduction of an Evidence—based Medicine Course to Preclinical Medical Students[J].J Gen Intern Med，2002，17（1）：58-65.

[5]Josephine L.Dorsch，Meenakshy K.Aiyer，Lynne E.Meyer.Impact of an evidence—based medicine curriculum on medical students'attitudes and skills[J].J Med Libr Assoc，2004，92（4）：397-406.

[6]張紅.循證醫學與醫學教育[J].中國高等醫學教育，2001（6）：47-48.■