愛昔邦線捆綁內固定在未成年人前交叉韌帶止點撕脫骨折中的應用

應錦河，鄭榮宗，吳建平

（麗水市中心醫院 骨關節外科，浙江 麗水 323000）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點撕脫性骨折多見于骺板未閉合的兒童患者。關節鏡下復位及內固定已成為臨床治療該類損傷的有效方法。我們于2006年3月至2010年9月對本院骺板未閉合的12例ACL脛骨止點撕脫性骨折患者實施了愛昔邦線捆綁復位內固定手術，經1年以上隨訪證實其療效滿意?，F報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組12例，其中男9例，女3例，年齡8～14歲，平均11.7歲。車禍傷10例，運動損傷2例。隨訪時間1～5.5年，平均2.6年。本組病例的入選標準是Meyers-Mckeever-Zaricnyj分類屬于II型、III型、IV型的患者。排除標準是Meyers-Mckeever-Zaricnyj分類屬于I型的患者、不能耐受手術及伴有膝關節周圍感染的患者。依據術前X線攝片及CT掃描后的Meyers-Mckeever-Zaricnyj分類，本組II型2例，III型8例，IV型2例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：患者全麻后仰臥于手術臺，關節鏡常規前內外側入路，鏡下常規清理骨折端，解除軟組織嵌頓后，將脛骨骨床挖深約2 mm，復位骨折塊，助手用探子臨時按壓固定。再將鏡頭從髕骨正中入路插入，首先將一個頭部呈45°折彎的硬膜外穿刺針套管從前外側入路插入，從ACL的外側，經ACL的后側繞到ACL的內后關節間隙。通過硬膜外穿刺針套管將一根金屬導線從ACL的內后關節間隙穿出，再次從前外側入口處拉出。利用該導線，將兩根愛昔邦線倒入。而后將固定線兩端在關節外打半個結，利用推結器將結推入關節。通過該方法將固定線結系扎在ACL前方、撕脫骨塊上方。在脛骨結節內側作一1.0 cm縱形切口，在前叉定位器下從切口上端與ACL前內側鉆一直徑1.5 mm的骨通道，切口下端與ACL前外側鉆一直徑1.5 mm的骨通道。分別用細鋼絲引出雙股愛昔邦線的二頭，拉緊線的二頭，鏡下看骨塊復位后打結固定。打結后在關節鏡監視下屈伸膝關節（0°～90°）看骨折塊的穩定性。常規行C臂X線透視以確認骨折復位是否滿意。

1.2.2 術后康復：術后即刻伸膝位石膏外固定，麻醉消失后開始傷肢直腿抬高訓練，傷膝局部間斷冰敷72 h。術后1周開始在膝關節支具下開始床旁屈膝練習（每天2次，每次30 min），并可扶雙拐平地在支具鎖定于0°位部分負重行走，要求于術后4周傷膝活動度達到120°-0°-0°，術后8周拆除支具。

1.3 膝關節功能評分 全部患者術后常規攝正側位X線平片以判定骨折愈合情況。隨訪達1年的患者采用膝關節Lysholm和Tegner評分以評價術前、術后傷膝功能，臨床查體結合正側位攝片檢查有無肢體短縮、成角畸形和膝關節穩定性。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS 11.0統計軟件。計量資料用±s表示。術前、術后Lysholm評分及Tegner評分行t檢驗。

2 結果

術中關節鏡檢查發現：合并內側半月板后角與體部交界的非血供區橫裂2例，外側半月板體部非血供區橫裂1例（上述病例均同期在關節鏡下施行了半月板部分切除成形術）；8例因半月板前角及膝橫韌帶部分嵌入骨折端，導致上翹的骨折片不能通過伸膝而自動復位；全部患者麻醉下的Lachman試驗陽性。愛昔邦線打結后在關節鏡監視下屈伸膝關節（0°～90°），未見骨折塊有移位。本組手術時間為58～76 min，平均（65±11）min。術后1年均經X線攝片證實骨折愈合滿意。全部患者均未發生傷肢肢體短縮或成角畸形，亦無傷膝不穩的主訴，Lachman試驗均陰性，但有1例患者術后遺留膝關節10°伸直障礙，有1例膝關節屈曲僅達90°，均在術后3個月在基礎麻醉下予以手法松解后好轉。術前Lysholm評分16～46（26.12±19.88）分，術后1年為97～100（98.4±2.1）分，兩者差異有統計學意義（P<0.01）；術前Tegner評分3～5（4.21±1.4）分，術后1年7～9（8.35±1.4）分，兩者差異有統計學意義（P<0.01）。術后1年以上的隨訪病例，其Lysholm評分和Tegner評分與術后1年時比未見提高。

3 討論

未成年人ACL脛骨止點撕脫骨折保守治療復位不佳的原因包括以下幾個方面：①撕脫骨塊掀起后無復位應力。②不平整的撕脫骨塊稍有錯位后，與其骨床不匹配，難以“落戶”。③骨塊與骨床之間有膝橫韌帶或髕下脂肪墊嵌夾。④骨折塊與骨床間凝血塊或粉碎骨塊嵌夾。⑤骨塊與骨床之間有半月板嵌夾。本組12例中有8例術中證實是由于半月板前角及膝橫韌帶部分嵌入骨折端，導致上翹的骨折片不能通過伸膝而自動復位。Hunter等[1]也報道在其17例未成年ACL止點骨折病例中，術中證實半月板前角及膝橫韌帶部分嵌入骨折端的有10例。

未成年人ACL脛骨止點撕脫骨折內固定方式有可吸收線、不可吸收線、克氏針、可吸收螺釘、金屬螺釘等。Mahar等[2]認為，沒有哪種內固定在生物力學上有特殊的優勢，外科醫師可根據自己的判斷和喜好加以選擇。我們所采用的愛昔邦線是一種抗拉性能強的不可吸收線，雙股固定有防線結滑脫、增強抗拉性能等優點。我們在術中愛昔邦線打結后關節鏡監視下屈伸膝關節（0°～90°）未見骨折塊有移位也證實了愛昔邦線捆綁固定可有效維持復位。

對該類患者，臨床上應當采取一些方法[3]來避免可能發生的骺板阻滯：①采用多根固定線固定，用固定線盡可能填充隧道。②采用更細的骨隧道。用直徑2.5 mm及以下的克氏針定位后，直接將克氏針拔出后形成隧道，而后用鋼絲套來拉出固定線。③無隧道方法。固定線在ACL前方交叉或者扎系后，從脛骨前方貼髕腱二側緣拉出。脛骨結節骺板的遠側鉆一骨洞，拉緊固定線固定。本組均采用1.5 mm直徑的克氏針鉆隧道，再用細鋼絲套來導出固定線雙股愛昔邦線，此操作均一次成功。本組經最長5.5年，平均2.6年的隨訪未見有傷肢短縮或成角畸形的發生。

Vander等[4]報道，在其隨訪的32例未成年人ACL脛骨止點撕脫骨折患者中經內固定術后有24例存在膝關節屈伸功能障礙，后經麻醉下手法松解的24例患者中有19例恢復到正常膝關節活動范圍。Sharma等[5]認為未成年人ACL脛骨止點撕脫骨折術后應在膝關節支具保護下早期功能鍛煉。我們的12例患者中術后均給予膝關節支具下早期功能鍛煉，但其中2例患者在佩戴支具2周后自行放棄支具保護，術后3個月復查時發現其中1例患者術后遺留膝關節10°伸直障礙，另1例膝關節屈曲僅達90°，均在基礎麻醉下予以手法松解后好轉。

綜上所述，未成年人的ACL脛骨止點撕脫性骨折采用關節鏡下愛昔邦線捆綁復位內固定是一種微創、可靠的治療方法。但該組病例平均隨訪時間尚短，愛昔邦線穿過骨骺是否會對其生長發育產生遠期影響還需進一步觀察。

[1] Hunter RE,Willis JA.Arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence: technique and outcome[J].Arthroscopy,2004,20(2):113-121.

[2] Mahar AT,Duncan D,Oka R,et al.Biomechanical comparison of four different fixation techniques for pediatric tibial eminence avulsion fractures[J].J Pediatr Orthop,2008,28(2):159-162.

[3] 趙金鐘.膝關節重建外科學[M].鄭州:河南科學技術出版社,2007:72-73.

[4] Vander Have KL,Ganley TJ,Kocher MS,et al. Arthrofibrosis after surgical fixation of tibial eminence fractures in children and adolescents[J].Am J Sports Med,2010,38(2):298-301.

[5] Sharma A,Lakshmanan P,Peehal J,et al. An analysis of different types of surgical fixation for avulsion fractures of the anterior tibial spine[J].Acta Orthop Belg,2008,74(1):90-97.