空心拉力螺釘治療恥骨聯合分離的術后觀察及護理

陳和珍，石成弟

（溫州醫學院附屬第二醫院 創傷骨科，浙江 溫州 325027）

恥骨聯合分離提示骨盆環完整性受損，屬不穩定性骨折。骨盆骨折常合并不同程度的休克、腹膜后血腫、尿道、直腸、神經損傷等復雜性復合損傷[1]，屬于急重癥，護理上存在很大困難。Pohlemann等[2]報道合并恥骨聯合分離的損傷可占骨盆骨折的24%。經皮空心拉力螺釘固定治療外傷性恥骨聯合分離具有中心性固定，固定堅強，出血少，術后感染率低等優點[3]，近年來臨床應用日益增多。我院2009年2月至2011年12月，應用經皮空心拉力螺釘治療恥骨聯合分離46例，效果滿意?，F回顧性分析其臨床資料，并將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組46例，男27例，女19例，年齡18～61歲，平均34.6歲。致傷原因：交通意外傷16例，高處墜落傷15例，擠壓傷2例，重物壓砸傷13例。骨盆損傷按Tile分型：B1.1型4例，B1.2型7例，B2型2例，B3型2例，C1.1型7例，C1.2型7例，C1.3型10例，C2型5例，C3型2例。其中5例合并肺挫傷、多發肋骨骨折，3例合并腹部臟器損傷，2例合并泌尿生殖道損傷，2例合并顱腦損傷，11例合并有1處或1處以上需要手術治療的四肢損傷，5例合并有腰骶叢神經損傷。

1.2 方法 采用全身麻醉或持續硬膜外麻醉加腰麻，患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾，術中C臂機透視影像上判斷是否伴有冠狀軸上的旋轉移位，若存在冠狀軸上的旋轉移位，首先予以糾正，在髂骨翼上置入斯氏針，以針尾為手柄手法糾正，然后糾正垂直移位及矢狀軸上的旋轉移位。若不伴有冠狀軸上的旋轉移位，僅需牽引及側方擠壓糾正垂直移位及矢狀軸上的旋轉移位。復位后通過透視確定兩側恥骨結節，分別在兩側恥骨結節外1 cm處即精索或子宮圓韌帶的外側做約1 cm直切口，鈍性分離直達恥骨結節，用骨盆復位鉗（Weber鉗）通過該通道抵達恥骨結節，鉗穩后透視下閉合并鎖緊Weber鉗。從Weber鉗下方向對側盡量水平穿入一直徑2 mm的導針，導針一般由外上向內下傾斜約10°，并由頭側向尾側傾斜5°，此過程要反復透視，特別是骨盆入口位的透視，確定導針位置正確后測深，沿導針擰入1枚直徑6.5 mm的短螺紋空心螺釘。然后患者改俯臥位，行后環固定包括經皮骶髂螺釘、經皮髂骨后部螺釘固定術。

1.3 結果 手術時間15～65 min，平均45 min。出血量10～50 mL，平均25 mL。46例患者均植入恥骨聯合螺釘1枚，其中35例術后進行了骨盆CT檢查，發現3枚螺釘位置偏差侵入盆腔，但未引起任何臨床癥狀。無術后切口、釘道感染發生。本組病例隨訪5～48個月，平均23.5個月。隨訪期間未發現明顯的復位丟失情況。末次隨訪結果：按Matta標準，本組病例優43例，良3例，無中及差的病例。本組31例患者恢復原先工作，占67.4%；6例患者由于合并損傷改變原先工作；28例患者無疼痛或僅在用力時有恥骨聯合部或骶髂部微痛，不影響行走，未發現醫源性的神經損傷。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 警惕失血性休克：恥骨聯合分離大多由于車禍傷、高處墜落傷等高能量損傷造成，骨盆各骨為松質骨，估計出血量500～5000 mL[4]，極易發生失血性休克。因此術后需持續心電監護，密切觀察患者的心率、血壓、呼吸以及氧飽和度，同時給予1～3 L/min吸氧，因大部分患者術前均存在不同程度貧血，即使氧飽和度正常，還是建議常規給氧，改善組織低氧。雖然空心拉力螺釘手術出血量顯著減少，較傳統手術對血壓的影響較小，但仍需警惕失血性休克。本組2例出現血壓下降，心率增快等休克前期癥狀，實施預見性護理，及時加快輸液速度，予萬汶、輸血治療后血容量不足糾正。

2.1.2 警惕下肢深靜脈血栓：下肢深靜脈血栓栓塞是恥骨聯合分離患者常見的并發癥[5]。深靜脈栓塞的高危期常在骨科大手術后24 h。在此期間要密切觀察雙下肢靜脈回流情況，警惕是否出現患肢腫脹、疼痛及腓腸肌壓痛等癥狀。經皮空心拉力螺釘固定屬于微創手術方式，術后疼痛相對減輕，為患者早期床上活動提供了有利條件，輔以基本預防、機械預防（足底靜脈泵）和藥物治療（克賽針、拜瑞妥片）的聯合預防措施[6]，本組46例均無發生深靜脈血栓并發癥。

2.2 術后并發癥護理

2.2.1 血尿：對于恥骨聯合水平分離距離很大的患者，術中復位時可能損傷膀胱、尿道。護理上要注意觀察尿量，導尿管內有無血尿，尿管是否通暢。本組1例術后出現肉眼血尿，請泌尿科會診，遵醫囑予持續開放尿管，0.9%氯化鈉溶液250 mL膀胱沖洗，每天2次，由于此種手術損傷一般為牽拉、卡壓輕微損傷，出血少，故膀胱沖洗時速度宜慢，沖洗液高度約40～50 cm，無需加大沖洗壓力，沖洗2 d后尿色轉清。

2.2.2 神經損傷：手術切口小，在C臂透視下完成，但是因其不在直視下操作，具有一定的危險性，術后仍需觀察足趾關節、踝關節活動情況，正確評估雙下肢肌力。認真聽取主訴，有無小腿、足背麻木感或感覺減退，分清是否為醫源性神經損傷，認真做好護理記錄，減少不必要的醫療糾紛。鼓勵患者加強主動、被動功能鍛煉及按摩。肢體置于功能位。加強安全宣教，防止接觸熱、銳器物品。本組5例術前發現下肢肌力減退，訴小腿外側麻木感明顯，踝不能背伸，考慮骶叢神經損傷，予彌可保、妙那治療，加強心理疏導，告知骨盆骨折所致的神經損傷，大多無器質性的損傷，及時解除壓迫，預后都較好[7]，讓患者樹立了信心。4例6個月后門診隨訪雙下肢神經損傷癥狀改善，1例出現行走跛行。

2.2.3 麻痹性腸梗阻：因鎮痛泵的不良反應及術中的臟器牽拉，本組3例患者術后出現腹脹、不排氣、不排便。予拔除鎮痛泵，腹部按摩，肛管排氣，胃腸減壓后癥狀緩解。

2.2.4 切口疼痛：經皮進針點的切口術后常出現紅腫不適，而釘尾又會刺激切口，為加速切口愈合，緩解癥狀，在予以藥物抗感染止痛治療同時，可輔以理療。用50%乙醇紗布覆蓋恥骨聯合部位，在距離恥骨聯合30～50 cm處紅外線燈照射，每次30 min，每天2次，可加速退腫，促進愈合。

3 結語

經皮空心拉力螺釘固定治療外傷性恥骨聯合分離具有固定堅強，出血少，術后感染率低等優點，術后即可進行被動的床上翻身，術后3 d即可呈半坐位坐起，大大減少壓瘡發生率，給護理帶來很大方便。但外傷所致的恥骨聯合分離多為高能量損傷，且手術時間較長，因此術后仍需警惕失血性休克及下肢深靜脈血栓發生，應未雨綢繆，進行預見性護理。因其不在直視下操作，存在一定的盲目性，可能損傷膀胱、尿道及閉孔血管的吻合支或閉孔血管神經束，術后應嚴密觀察有無血尿、神經損傷癥狀，及時對癥處理患者的不適，促進患者早日康復。

[1] 王秀蘭. 臨床骨盆骨折的救治和護理體會[J].中外健康文摘,2011,8(4):448-449.

[2] Pohlemann T, Bosch U, Gansslen A, et al. The Hannover experience in management of pelvic fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1994,(305):69-80.

[3] 石成弟,郭曉山,胡煒,等. 經皮空心釘固定治療創傷性恥骨聯合分離[J]. 中華骨科雜志,2011,31(11):1218-1222.

[4] 賀愛蘭,張明學.實用?？谱o士叢書骨科分冊[M].湖南:科學技術出版社,2004:39.

[5] 杜文延,李眾,呂少春. 恥骨聯合分離的臨床特點及外科治療[J].黑龍江醫藥科學, 2010,33(5): 57.

[6] 賈曼,呂暢,許飛珠. 骨科大手術后下肢深靜脈栓塞形成的綜合預防和護理[J].溫州醫學院學報, 2009,39(1):86-87.

[7] Zelle BA, Gruen GS, Hunt T, et al. Sacral fractures with neurological injury:is early decompression beneficial?[J].Int Orthop,2004,28(4):244-251.