消化系統結核診斷方法現狀和進展

楊 莉 王巧民

安徽醫科大學附屬安徽省立醫院消化內科(230001)

結核病是全球嚴重公共衛生問題之一。自上世紀80年代起，由于人口遷移、免疫抑制劑的廣泛應用和HIV感染的增加，結核病在原先已得到控制的國家和地區有復燃跡象。我國為結核病高流行國家之一，衛生部已將其列為全國重點控制的重大疾病之一。結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)可侵犯全身各個系統，導致結核病的臨床表現復雜多變，尤其是肺外結核病情常隱匿或不典型。消化系統結核為常見肺外結核，其臨床癥狀、體征缺乏特異性，與惡性腫瘤、炎癥性疾病、細菌感染等難以鑒別，常成為臨床疑難病例。目前常規結核病診斷方法如抗酸桿菌 Ziehl－Neelsen(ZN)染色、MTB培養、結核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST)、X線檢查等對消化系統結核的診斷均有一定局限性。本文對常見消化系統結核腸結核(intestinal tuberculosis，IT)和結核性腹膜炎(tuberculous peritonitis，TBP)的傳統和現代化診斷方法作一綜述，以期為臨床診治工作提供參考。

一、血清學檢查

多數IT、TBP患者有輕至中度貧血，部分患者還可有低蛋白血癥，無感染等并發癥時白細胞計數多正常［1］，病變活動時ESR多明顯加快。血清學指標檢測簡便、快速、費用低，但均缺乏特異性，故很少用于診斷，而是在可疑病例中作為診斷或排除診斷的參考。

二、腹水分析

TBP患者大多會出現腹水，故腹水分析主要針對TBP;但TBP可繼發于IT，故部分IT患者亦可出現少量腹水，因此該技術在可疑IT患者合并腹水表現時亦有應用價值。

1.有核細胞計數:結核性腹水細胞數從＜100/mm3至高達5000/mm3不等，多數患者在500～1500/mm3之間，以淋巴細胞為主，如有潛在腎功能衰竭，則以中性粒細胞為主［2］，因此腹水以中性粒細胞為主不能排除結核可能。淋巴細胞占優勢的腹水還可見于門靜脈高壓性腹水應用利尿劑之后或未經識別的自發性細菌性腹膜炎預先應用抗生素之后，亦非結核病的可靠標志，僅可作為進一步檢查的依據。

2.總蛋白:單純結核性腹水總蛋白幾乎均＞25 g/L，由于當患者合并肝硬化時，該指標的敏感性將顯著降低;該指標亦缺乏特異性，腹膜普通細菌感染或腫瘤性腹水總蛋白亦可 ＞25 g/L。

3.血清－腹水白蛋白梯度(SAAG):門靜脈壓力增高時，體液由毛細血管向組織內移動，血清與腹水間膠體滲透壓差增大，而白蛋白是形成膠體滲透壓的主要因素，因此SAAG增高可反映腹水形成中門靜脈高壓因素的存在。SAAG減低(＜11 g/L)診斷TBP的特異性較低，但敏感性幾乎為100%;然而當患者合并慢性肝病時，該指標的敏感性將大幅降低(29% ～88%)［3］。因此SAAG的優勢在于診斷門靜脈高壓性腹水的特異性高，對于TBP的鑒別診斷具有重要意義。

4.乳酸脫氫酶(LDH):腹水感染時(包括MTB感染)，中性粒細胞釋放LDH，使腹水LDH水平升高。以＞90 U/L為界值，腹水LDH診斷TBP的敏感性為100%，特異性為6%，陽性預測值為70%，陰性預測值為100%［4］。由于LDH對腹膜轉移癌、胰腺癌性腹水等亦有相似敏感性［5］，決定了其特異性的低下。因此腹水LDH測定無鑒別診斷價值，但其較高的陰性預測值使之可作為一項有效臨床篩查指標［4］。

5.CA125:幾乎所有腹水患者(不論病因)血清和腹水CA125均升高［6］，因此該指標在結核性腹水的診斷方面無特殊優勢。

6.腺苷脫氨酶(ADA):在TBP的各種非侵入性檢查項目中，關于腹水ADA的研究最多。結核性腹水ADA升高是MTB抗原刺激T細胞分化的結果。以ADA＞30 U/L為TBP診斷界值已被普遍接受，其敏感性和特異性均超過90%，提高診斷界值至30 U/L以上并不影響該指標的敏感性和診斷效率［7］。因具有診斷準確率高、易于獲得的特點，腹水ADA可作為TBP抗結核治療的療效觀察指標。

三、病原學檢查

1.抗酸桿菌ZN染色:活檢組織或腹水涂片ZN染色是最基礎的結核病診斷方法，具有簡便、快速等優點，一般涂片陽性即可基本確立診斷。然而在臨床實踐中，可疑IT患者內鏡活檢取材有限，一般情況下難以做到反復多次取材送檢?？梢蒚BP伴大量腹水患者雖可做到反復多次送檢，但即使是確診 TBP患者，腹水涂片 ZN染色陽性率亦僅約3%［7］，且ZN染色對MTB無特異性，各種抗酸桿菌均可著色，需進一步試驗才可確定是否為MTB。由于檢測原理的限制，該方法不可能出現突破性進展。

2.MTB培養:目前結核病診斷的“金標準”仍為從臨床標本中培養出MTB。在涂片陽性的基礎上行活檢組織或腹水培養除能了解MTB有無生長繁殖能力外，尚可用于藥敏試驗和菌型鑒定，培養雖耗時(4～8周)但結果精確可靠，對治療具有重要意義。應用BACTEC輻射系統培養臨床標本可提高MTB檢出率。研究［8］發現MGIT 960、MB/BacT系統的MTB檢出率分別為82.5%和83.3%，平均檢出時間分別為12.6 d和15.9 d;在此基礎上以DNA探針行菌型鑒定敏感性極高，分別為96.8%和100%。表明BACTEC系統是一種準確、快速的MTB檢測系統，可作為傳統方法的補充。

四、內鏡和病理學檢查

結腸鏡聯合活檢組織病理檢查對于IT的診斷和鑒別診斷，尤其是與克羅恩病(CD)的鑒別診斷具有重要意義。據文獻報道，其診斷IT的敏感性、特異性分別為86.7%和46.2%［9］。然而病理檢查時常因取材表淺而不能發現IT典型的結核性肉芽腫和干酪樣壞死，無法明確診斷或排除IT。

目前可疑TBP患者取得病理診斷惟一可靠的途徑為腹腔鏡探查或剖腹探查。與剖腹探查相比，腹腔鏡探查具有切口小、麻醉簡便、死亡率低等優點，鏡下可直視病灶并取活檢組織行病理檢查。一項系統綜述顯示，腹腔鏡下直視結合組織學表現診斷TBP的合并敏感性為93%，特異性達98%，腹腔鏡探查結合活檢可視為TBP診斷的金標準［7］。然而腹腔鏡探查一般適用于游離腹水患者，嚴重黏連者常難以順利完成檢查或無法取到活檢組織。而且腹腔鏡探查屬于有創性檢查，對于老年人特別是合并某些病理狀態者，需考慮出現并發癥的可能性。對于這部分患者，聯合應用多項非侵入性檢查方法和診斷性抗結核治療優于腹腔鏡探查［4］。

五、影像學檢查

1.X線檢查:IT、TBP多繼發于肺結核，胸部X線檢查發現肺部陳舊性結核病灶或表現為粟粒樣陰影的活動性病灶，可以為診斷提供依據，但疑診IT、TBP者行胸部X線檢查有異常發現的并不多，粟粒樣活動性病灶更是少見［1］。X線胃腸鋇餐或鋇劑灌腸造影可觀察全消化道情況，發現病灶并定位，為進一步的檢查提供參考，但腹腔內結核累及腸道的X線表現多無特征性，且不能顯示腸外病灶，多不能明確診斷。腹部X線檢查有時能見到鈣化影，提示鈣化腸系膜淋巴結結核，可為TBP的診斷提供依據。

2.B超檢查:B超檢查對發現腹部包塊、腹水等有一定價值，有助于腹部包塊性質的鑒別，并可發現少量積液。腹腔積液包裹時，可通過超聲定位行腹腔穿刺抽取腹水，亦可在超聲引導下行腹膜結節穿刺活檢。

3.CT檢查:胸部CT檢查可發現肺部較小或隱蔽的病灶，彌補一般X線檢查的不足。腹部CT檢查檢出IT病灶的敏感性不如腸道X線造影，不易判斷十二指腸水平段、空回腸病灶以及較小的病灶但易于檢出IT合并的腹內腸外結核(特別是對診斷有幫助的特征性淋巴結結核)以及腹內腸外結核侵犯腸道的病灶［10］。對于TBP，腹部CT檢查可清晰顯示腹膜增厚、腸壁增厚、腸系膜網膜黏連以及結核結節。

六、分子生物學技術

以PCR為代表的分子生物學技術已成為結核病快速診斷的發展方向。PCR可擴增活檢組織或腹水中所含的微量MTB DNA或RNA，檢測簡便、快速并可鑒定菌型。PCR擴增靶序列包括 IS6110、65 kDa(1 Da=0.9921 u)、38 kDa序列等，IS6110存在重復序列，故陽性率最高。有研究［11］顯示三者陽性率分別為83.0%、81.1%和74.2%，陽性率明顯高于涂片、常規培養和BACTEC系統培養。

以PCR為基礎的MTB、MTB復合物(MTBC)DNA檢測技術包括 real－time PCR［12，13］、巢式 PCR［13］、巢式 real－time PCR［14］、PCR－免 疫 層 析 法 (PCR－ICT)［15］、多 重 real－time PCR［16］、多重巢式 PCR－ICT［17］等。在涂片陽性者中，各種PCR技術的檢測性能均較理想，敏感性可達95%，涂片陰性者的敏感性則顯著降低(48%)。鑒于TBP患者的ZN染色陽性率僅約3%，推測PCR對TBP的敏感性同樣很低［7］。

其他分子生物學診斷技術包括連接酶鏈反應(LCR)、限制性片段長度多態性(RFLP)、鏈置換擴增(SDA)、基因芯片技術、轉錄介導擴增技術等，具有重復性好、自動化程度高、結果可靠等優點，不僅能檢測MTB，還能提供其詳細信息，對目前迅速增加的多重耐藥菌株的診斷具有重要意義，但目前尚缺乏對消化系統結核臨床應用價值的專項研究。同時這類技術專業性強、費用昂貴，在一般臨床實驗室推廣應用尚有時日，特別是在結核病流行的貧困國家［7］。

七、免疫學檢查

1.TST:TST操作簡便、成本低廉，是應用最為廣泛的潛伏性結核感染(latent tuberculosis infection，LTBI)免疫學診斷方法，可作為啟動預防性治療的依據，亦為臨床常用結核病篩查手段。然而TST作為確定或排除LTBI的方法尚存在一定局限性［18］，使其應用受限。其一為TST的特異性較低。TST使用的純蛋白衍生物(PPD)系從MTB中粗提的抗原混合物，其中有超過200種的抗原組分與卡介苗和非MTB的抗原組分相同，易發生交叉反應。我國是結核病高流行國家，卡介苗接種較為普及，非MTB感染率亦較高，導致TST假陽性率高，診斷特異性低。其二為TST對于感染MTB 2周以內者和細胞免疫受抑者，特別是HIV感染者、重癥疾病患者、兒童、營養不良者、器官移植者缺乏足夠的敏感性。

2. 干擾素－γ(IFN－γ)釋放測定(interferon－gamma release assays，IGRA):IGRA是基于T細胞的最新LTBI診斷技術，其原理為MTB感染者外周血單核細胞中存在結核特異性效應T細胞，這些效應T細胞再次受到MTB特異性抗原刺激時會分泌IFN－γ，可通過酶聯免疫方法計數分泌IFN－γ的T細胞數(ELISpot法，T－SPOT.TB，T－SPOT)或測定血 IFN－γ濃度(ELISA法，QuantiFERON－TB Gold，QFT)準確判斷機體是否存在MTB感染。T－SPOT和QFT使用MTB高度特異抗原ESAT－6和CFP－10，與卡介苗以及環境中的絕大多數非MTB不存在交叉反應，與TST相比具有更高的特異性［19，20］。一項系統綜述顯示QFT和T－SPOT均具有良好的特異性，QFT在非卡介苗接種者和卡介苗接種者中的合并特異性分別為99%和96%，T－SPOT的合并特異性為93%［21］。這兩種IGRA方法迅速得到美國、加拿大、日本等國以及歐盟管理機構的認可而應用于臨床。盡管T－SPOT的檢測步驟多于QFT，但多項臨床研究證實其敏感性更高。對于LTBI、QFT的敏感性與TST相似而T－SPOT顯著優于TST，對于活動性結核亦如是。有研究［22］發現T－SPOT輔助診斷肺外結核敏感性較高，在72例可疑肺外結核患者中，其診斷敏感性為94%，顯著高于TST的47%;47%的入組患者處于免疫抑制狀態，可能是導致TST敏感性較低的原因，由此可見免疫抑制狀態并不影響T－SPOT的敏感性。另有研究［23］顯示，在結核病低流行國家，IGRA對兒童結核病患者具有較高診斷價值，T－SPOT和 QFT的敏感性均為93%，特異性分別為98%和100%。

應用IGRA診斷LTBI并選擇性地對結果陽性者進行預防性治療，可以更合理地利用衛生資源，適合我國國情和結核病流行情況。在高卡介苗接種率人群中，T－SPOT結果陽性與密切接觸活動性結核顯著相關［24］;在接觸活動性結核的健康兒童中，最低水平暴露者的 T－SPOT陽性率高于TST［25］。表明 T－SPOT 與 TST 相比能更準確地診斷 LTBI，鎖定需接受預防性治療者。然而有研究［26］顯示T－SPOT的敏感性在嬰幼兒中顯著降低。對T－SPOT陽性人群進行隨訪以動態監測斑點數的變化具有重要意義，斑點數在短時間內顯著增加強烈提示結核活動，應及時給予預防性治療［21］。

根據上述研究結果，T－SPOT檢測簡便、快速(48 h)，敏感性和特異性均較理想，具有廣闊的臨床應用前景。目前國內尚未見關于T－SPOT在消化系統結核中應用價值的專項研究，相關大樣本、前瞻性隊列研究有待開展。

八、診斷性抗結核治療

對于高度懷疑IT或TBP但無法通過金標準確診的患者，在其他診斷資源有限的情況下，診斷性抗結核治療不失為一種重要診斷手段。一般病例臨床癥狀、體征以及X線檢查有典型結核改變，腸外找到結核灶，診斷性抗結核治療6周病情有所改善，即可作出IT的臨床診斷［9］。對于可疑TBP患者，常規抗感染治療無效、經1～4周診斷性抗結核治療后好轉有助于TBP的臨床診斷［27］。

九、結語

綜上所述，血清學檢查和腹水分析在普通實驗室條件下即可進行，對高度懷疑消化系統結核的患者可列為常規檢查;涂片抗酸桿菌ZN染色和MTB培養在治療方案選擇和療效評估方面的作用仍無法被取代，如具備現代化實驗室條件，可應用BACTEC輻射系統培養臨床標本以提高MTB檢出率;結腸鏡檢查對IT與CD的鑒別診斷尤為重要，腹腔鏡探查屬于有創性檢查，對TBP有很高的診斷價值;影像學檢查無創、易行，可以發現一些隱匿病灶;分子生物學診斷技術重復性好、自動化程度高且結果可靠;TST操作簡便、成本低廉，應視為診斷常規;診斷性抗結核治療在資源有限的條件下對提高診斷率具有重要意義;IGRA尤其是T－SPOT是最新LTBI診斷技術，可用于可疑結核病患者的輔助診斷，與TST相比具有更高的敏感性和特異性。臨床工作中應將常規技術與高新技術進行合理組合，以獲取及時、全面、可靠的檢查結果，從而提高疑難消化系統結核的診斷水平。

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